健康评估》重难点分析（1）
一、健康资料的类型。
健康评估所收集的资料可以是患者或有关人员的主观描述，也可以是体格检查、实验室或器械检查的结果等。为了更好地分析和利用资料的价值，可根据其不同特点加以分类，其中最常用的是根据收集资料的方法不同，将其分为主观资料和客观资料。
1．主观资料 通过问诊获得的资料为主观资料，包括患者的主诉、亲属的代诉及经提问而获得的有关患者健康状况的描述，其中患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心称为症状。症状是主观资料的重要组成部分。
2．客观资料 客观资料是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获得的有关患者健康状况的结果。其中患者体表或身体内部结构发生的可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，称为体征。
健康评估中主观资料与客观资料同等重要。主观资料的获得可指导客观资料的收集，而客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观资料。多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持的。在某些情况下，可能存在主观资料与客观资料不一致，护士需要进一步评估以明确其原因。主观资料和客观资料都是构成护理诊断依据的重要来源。
二、触诊的概念和方法。
触诊是护士通过手与患者体表局部接触后的感觉或患者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。由于手以指腹和掌指关节部位的触觉最敏感，触诊时多用这两个部位。而对于温度的分辨则以手背较为敏感。触诊的适用范围很广，可遍及全身各部，尤以腹部检查最常用。
触诊方法：因不同目的所需施加的压力轻重不一，可将触诊分为浅部触诊和深部触诊。
1）浅部触诊：将一手轻置于被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。主要适用于体表浅在病变的检查。
2）深部触诊：用一手或两手重叠，由浅入深，逐步施加压力达深部，用以察觉腹腔脏器大小及腹部包块。根据检查目的和手法的不同，又可分为：①深部滑行触诊法：护士以并拢的2、3、4指尖端逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上作上下左右滑动触摸。②双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将被检查部位推向右手方向，这样可起到固定作用，并可使被检查的脏器或包块更接近体表以利右手触诊。多用于肝、脾及腹部肿物的触诊。③深压触诊法：以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压触摸，以探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。检查反跳痛，则是在深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者有无疼痛加剧或观察面部有否出现痛苦表情。
三、护理诊断与医疗诊断的区别。
医疗诊断是医生使用的名词，用于说明一种疾病或病理状态，以指导治疗。医疗诊断侧重于对疾病的本质做出判断，即对疾病做出病因、病理解剖和病理生理的诊断。护理诊断是护士使用的名词，用于说明个体或群体对健康问题的现存的或潜在的反应，以指导护理。护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。如脑出血是医疗诊断，医生关心的是脑出血的进一步治疗，而护士关心的是患者患脑出血后的反应，相应的护理诊断则可能是“身体移动障碍”、和“皮肤完整性受损的危险”。再如，患者起床时忽觉头晕，对此医生的工作重点在于寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断，而护士更关心的是患者可能因眩晕导致受伤，因而提出“有受伤的危险”这一护理诊断。此外，医疗诊断的数目较少，在疾病发展过程中相对稳定，保持不变，而护理诊断的数目则较多，常随患者反应的变化而变化。同一种疾病，因人而异可有不同的反应，因此也就有不同的护理诊断，于是产生了同病异护，异病同护的现象。
四、护理诊断的名称包括哪些内容？
名称是对患者对健康状态或疾病的反应的概括性的描述，根据NANDA护理诊断名称的叙述，可将护理诊断分为3种类型，以现存的护理诊断和有……危险的护理诊断最常用。
1．现存的护理诊断 是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反应所作的描述，如“体温过高”、“焦虑”等。
2．有……危险的护理诊断 是对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所作的描述。这类护理诊断目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则很有可能出现问题。因此，有……危险的护理诊断要求护士具有预见性，当患者有导致易感性增加的危险因素存在时，要能够预测到可能会出现哪些问题。如长期卧床患者，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病患者化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。
3．健康的护理诊断 是对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的描述。健康是生理、心理、社会各方面的完好状态，护理的职责是帮助健康人促进健康。健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可以采用的护理诊断。如“潜在的精神健康增强”。
以上3种护理诊断中，现存的和有……危险的护理诊断最为常用。
五、叩诊音有哪些类型，主要有哪些特点？
由于被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表的距离不同，叩击时产生的音响强弱（振幅）、音调高低（频率）及振动持续时间亦不同。据此临床上将其为：①清音：是一种音响较强、音调较低、振动持续时间较长的叩诊音。为正常肺部的叩诊音。②浊音：是一种强度较弱，音调较高，振动持续时间较短的叩诊音。正常情况下产生于叩击被少量含气的肺组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。病理情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。③实音：是一种强度较浊音更弱、音调更高、振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏。病理状态下见于大量胸水或肺实变等。④鼓音：是一种音响较清音更强，音调高，振动持续时间亦较长的叩诊音。于叩击含有大量气体的空腔脏器时产生。正常情况下见于左前下胸部的胃泡区和腹部。病理性情况下见于肺内空洞、气胸和气腹等。⑤过清音：是一种介于鼓音与清音之间的叩诊音，音响较清音强、音调更低、持续时间更长。正常人不出现，临床上主要见于肺气肿。
《健康评估》重难点分析2
一、掌握消化道出血的问诊要点。
1．确定是否为呕血与黑便。判断呕血时，应注意排除鼻咽部出血、咯血。判断黑粪时，应注意排除：①因食用过多动物血、猪肝和肉类所致的黑便，此类黑便隐血试验阳性，但进素食后转为阴性；②服用铁剂、铋剂和炭粉等药物所致的黑便，此类黑便一般外观灰黑色无光泽，隐血试验阴性。
2．有无与呕血与黑便相关的疾病病史或饮食不当、饮酒、服用肾上腺糖皮质激素、消炎痛、水杨酸类药物等诱发因素。
3．呕血与黑便的次数、量、颜色、性状及其变化，以此可粗略判断出血量。黑便示出血量在50ml～70ml以上，呕血示胃内积血量达250ml～300ml。由于呕血与黑便常混有呕吐物与粪便，失血量难以估计，临床上常根据全身反应估计出血量。如伴随体位改变（如由卧位变为坐、立位时）出现头晕、心悸、口渴、冷汗示血容量不足。
4．呕血与黑便对患者的影响 主要有：①有无循环衰竭的表现；②有无紧张、焦虑和恐惧。
二、临床上根据黄疸的发生机制将其分为以下3种类型。
1．溶血性黄疸
由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞摄取、结合和排泌能力，加之大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，降低了肝细胞对胆红素代谢的能力，使得非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。见于：①先天性溶血性贫血：如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血等；②获得性免疫性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后溶血等。
2．肝细胞性黄疸
由于肝细胞的损伤使其对胆红素的摄取、结合及排泌能力降低，导致血中非结合胆红素增加。而未受损的肝细胞仍能够将非结合胆红素转化为结合胆红素，但因肝细胞肿胀、坏死及小胆管内胆栓形成等原因，使部分结合胆红素反流入血中，导致血中结合胆红素也增加，从而引起黄疸。见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病等各种引起肝细胞广泛损害的疾病。
3．胆汁淤积性黄疸
由于各种原因引起胆道阻塞，使阻塞上方胆管内压力增高、胆管扩张，最终导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血而使血中结合胆红素升高。也可因肝内原因使胆汁生成和（或）胆汁内成分排出障碍引起。胆汁淤积可分为肝内性和肝外性，前者见于肝内泥沙样结石、毛细胆管型病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等；后者多由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。
三、影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？
个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。
（1）儿童对疼痛较敏感，易产生恐惧心理，较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常表现为哭闹不安。随年龄增长，疼痛经验增加，个体对疼痛的认识与理解力增强，可准确描述疼痛的部位、性质及程度，并能采取措施减轻或缓解疼痛。
（2）老年人对疼痛剌激不敏感，反应迟缓，易掩盖病情的严重性。
（3）不同个体对疼痛的耐受力及表达方式亦不同。疼痛时，有人哭闹、喊叫，有人愤怒或暗自忍受，有的人轻微疼痛即向人诉说，有的人即使疼痛难忍也不轻易表现出来。
四、对一个尿失禁的患者，应该如何对其问诊？
1．有无与尿失禁相关的疾病病史或环境因素。
2．尿失禁发生的时间，是间断抑或持续发生，每次尿量，排尿前有否尿意及每次发生的诱因。
3．尿失禁的严重程度。临床根据患者对排尿的控制能力将尿失禁分为0～4级共5级：0级者完全能控制排尿；1级者大部时间能控制排尿；2级者偶尔尿失禁，失禁次数每周小于或等于1次；3级者每日都有尿失禁，但尚能控制排尿；4级者排尿完全失去控制。
4．每日液体摄入量、种类及其时间。
5．排尿对患者的影响，主要包括：①有无自卑、抑郁；②有无皮炎、压疮；③有无因尿失禁影响正常的社会交往。
6．预防或处理尿失禁所采取的自护行为及其效果。
《健康评估》重难点分析（3）
责任教师 甘 强
一、湿性啰音的产生机制和临床意义。
1、形成机制：系由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物形成水泡，随之水泡破裂所产生的声音，又称水泡音，如渗出液、痰液、血液和脓液等，或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
2、临床意义：局限性湿啰音，提示有局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两肺底部湿啰音，提示双侧支气管肺炎或心功能衰竭所致肺淤血等。两肺满布湿啰音，多为急性肺水肿。
二、何为舒张期奔马律，其听诊特点和临床意义。
（1）舒张期奔马律是一种发生在舒张早期的额外心音，与原有的S1和S2组成的节律类似于马奔跑时的蹄声，故称奔马律。
（2）听诊特点为：出现在S2之后，音调较低，强度较弱，以心尖部及呼气末听诊最明显，心率多在100次／分以上。
（3）舒张期奔马律的出现提示心脏功能失去代偿，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、扩张型心肌病等。
三、什么是心脏杂音？其产生机制和听诊要点有哪些？出现时期和性质有哪些特点？
心脏杂音是指除心音和额外心音以外的异常声音，其特点为持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖心音。
1、杂音产生的机制：杂音是由于血流速度加快、瓣膜口狭窄或关闭不全、血流通道异常或心腔内漂浮物等，使血流由层流变为湍流，进而形成漩涡，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁，使之产生振动，从而在相应部位产生的声音。
2、杂音听诊的要点：杂音听诊有一定难度，应按下述要点听诊，以识别杂音的特点，判断其临床意义。最响部位：杂音最响部位与病变部位密切相关。一般杂音在某瓣膜区最响，提示病变位于该区相应瓣膜。
3、出现时期：发生在第一心音与第二心音之间的杂音称收缩期杂音。发生在第二心音与下一心动周期第一心音之间的杂音称舒张期杂音。连续出现在收缩期和舒张期的杂音称连续性杂音。一般认为，舒张期和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期杂音可为病理性，也可为功能性，应加以区分。
4、杂音的性质：因振动频率不同，杂音的性质在音色和音调的表现亦不相同，常以吹风样、隆隆样、叹气样、机器样和乐音样来描述。此外，按音调高低又可将其分为柔和与粗糙两种。功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。
四、什么是病理反射？临床常见的检测方法有哪些？
当锥体束病损，或休克、昏迷和麻醉时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而释放出的踝和拇指背伸的反射称为病理反射。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，也可出现上述反射。成人出现上述反射则为病理反射。临床常见的检测方法有：
1、巴宾斯基征 病人仰卧，髋及膝关节伸直，护士手持病人踝部，用棉签杆沿病人足底外侧缘，由后向前划至小趾跟部再转向内侧。阳性反应为拇趾背伸，其余4趾呈扇形展开。见于锥体束损害。
2、Oppenheim 征：护士用拇指和示指从膝关节下起,沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，直到踝关节上方。阳性表现同Babinski征。
《健康评估》重难点分析（4）
责任教师 甘 强
一、叙述日常生活中常见的情绪。
虽然人类情绪纷繁复杂，但焦虑和抑郁是最常见也是最需要护理干预的情绪状态。
1．焦虑：焦虑是人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸而又难以应付的情况产生的一种不愉快的情绪体验。诱发焦虑的原因很多，如担忧手术、疾病困扰，自我表现与发展受到干扰，无法履行家庭和社会责任，爱的需要受挫等，只要使人预感到无力避免或应对而感受到严重的、无法摆脱的威胁，就可产生焦虑。
2．抑郁：是个体在失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪体验。处于抑郁状态者可有情感、认知、动机以及生理等多方面的改变。情感方面主要表现为情绪低落、心境悲观、自我感觉低沉、生活枯燥无味、哭泣、无助感；认知方面表现为注意力不集中、思维缓慢、不能做出决定；动机方面表现为过分依赖、生活懒散、逃避现实甚至想自杀；生理方面表现为易疲劳、食欲减退、体重下降、睡眠障碍、运动迟缓以及机体其他功能减退。
二、正确理解有效应对压力。
不管采用什么应对方式，只要能提高机体对压力的适应水平和耐受力，即称有效应对。
1.有效应对的判断标准包括：①压力所造成的反应维持在可控制的限度内；②希望和勇气被激发；③自我价值感得到维持；④人际、社会、经济处境改善；⑤生理功能康复得以促进。
2.影响有效应对的因素 应对的有效性因不同个体而异，同时还受下列因素影响：①压力源的数量：当个体同时面对多种压力源时，易感到无法逾越而导致危机。②压力源的强度与持续时间：压力源强度越大、持续时间越长，所产生反应越难应对。③压力应对经验：有成功应对经验的人再次遇到压力时，压力反应减轻，应对能力增强。④可利用的家庭、社会和经济资源：拥有良好的家庭、社会、经济资源的人更能有效地应对面临的压力。⑤人格特征：意志顽强、勇于接受挑战、自信的人会努力适应并正确处理压力，而过于敏感、依赖、缺乏自信心者易产生高度紧张而诱发躯体疾病。
三、掌握病人角色适应不良的类型.
由于病人角色的不可选择性，个体在进入或脱离病人角色过程中，常发生角色适应不良，常见的类型有：
1．病人角色冲突：指个体在适应病人角色过程中与其常态下的各种角色发生的心理和行为上的冲突与矛盾。如某科研工作者住院期间因担心工作不能完成而擅自回单位工作，致使其得不到应有的休息而影响康复，就是典型的病人角色冲突。
2．病人角色缺如：指个体患病后未能进入病人角色，不能正视自己的疾病或不承认自己有病，以致不能很好地配合治疗和护理。多见于年轻人、初诊为癌症或其他预后不良疾病的病人。
3．病人角色强化：指当个体已恢复健康，需从病人角色向常态角色转变时，仍沉溺于病人角色，对自我能力怀疑，对常态下承担的角色感到恐惧。表现为多疑、依赖、退缩，对恢复正常生活缺乏信心。
4．病人角色消退：指某种原因迫使已适应病人角色的个体转入常态角色，在承担相应的义务和责任时，使已具有的病人角色行为退化，甚至消失。如患病的母亲，因孩子突然患病住院而承担起照顾孩子的责任，此时其母亲角色上升为第一位，原有的病人角色则消退。
四、正确对待病人文化休克。
（一）文化休克的定义
文化休克指人们生活在陌生文化环境中所产生的迷惑与失落的经历。常发生于个体从熟悉的环境到陌生的环境，由于沟通障碍、日常活动改变、风俗习惯及态度、信仰的差异而产生的生理、心理适应不良。对于住院病人，医院就是一个陌生的环境。与家人分离、缺乏沟通、日常活动改变、对疾病和治疗的恐惧等可导致住院病人发生文化休克。
（二）文化休克的分期与表现
1、陌生期：病人刚入院，对医生、护士、环境、自己将要接受的检查或治疗都很陌生，还可能会一下接触许多新名词，如备皮、X线胸部透视，核磁共振等，都会使病人感到迷茫。
2、觉醒期：病人开始意识到自己将住院一段时间，对疾病和治疗转为担忧，因思念家人而焦虑，因不得不改变自己的生活习惯而产生受挫折感。此期住院病人文化休克表现最突出，可有失眠、食欲下降、焦虑、恐惧、沮丧、绝望等反应。
3、适应期：经过调整，病人开始从生理、心理、精神上适应医院环境。
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