浅探社会医疗保险中的医疗欺诈问题和防范

摘要：2004年发生的印度洋海啸，2007年我国发生的几十年不遇的雪灾，将低概率的巨灾问题推到了全球关注的前沿。虽然这些灾害发生概率极低，预测难度大，但一旦爆发，总会带来难以估量的损失。建立巨灾风险的分散机制并充分发挥其作用，不但可以促进全社会协调稳定发展，凸显出保险的“社会稳定器”作用，还有利于保险业良好社会形象的建立，极大地推动保险业的全面健康发展。
关键词：巨灾风险 再保险 资本市场

　　据瑞士《Sigma》杂志报道 ，自 20 世纪 70 年代以来 ，无论是全球巨灾的数量还是其破坏程度都呈上升趋势。从 1988年起 ，除 1993 年和 1997 年外 ，全球自然灾害年度损失都在100 亿美元以上。2001 年 ，仅美国“9 11”事件就导致 300多亿美元的直接损失。再到 2004 年年底的印度洋海啸，据全球最大的再保险商慕尼黑再保估计，其造成的直接经济损失超过 100 亿欧元，对东南亚国家的旅游业造成的潜在经济损失更是无可估量。近十年来，中国已成为继日本和美国之后的第三个灾害损失最严重的国家。据联合国统计资料，上个世纪全世界五十四个最严重的自然灾害中，有八个发生在中国。民政部有关资料表明，中国每年自然灾害造成的直接经济损失为 500亿至 600亿元人民币，每天都要因此损失 1亿多元人民币。但到目前为止，我国许多自然灾害仍未列入保险责任范围，因此建立专门的巨灾保险制度就显得尤为重要。
　　
　　一、我国巨灾风险形势严峻
　　巨灾风险通常是指突发性的、无法预料、无法避免且危害特别严重的如地震、飓风、海啸、洪水等所引发的灾难性事故。作为世界上为数不多的自然灾害损失最为严重的国家之一，我国 70%以上的大城市、半数以上人口、75%的工农业产值，分布在气象、地征、地质和海洋等灾害严重的地区，灾害对社会经济发展的制约影响非常严重。我国南部洪涝灾害较往年偏重，而伴随着洪涝灾害又发生了局部性山洪、山体滑坡和泥石流灾害;局部地区如海南、云南、内蒙古中西部、宁夏中北部等地的旱灾为近年所罕见;台风登陆多，时间、地点比较集中，造成损失较大。2005年台风多次登陆我国大陆，2007年我国遭遇几十年不遇雪灾，损失严重。
　　随着经济的发展，由于人为因素对自然生态环境的破坏，巨灾风险不仅没有降低，反而增加了。同时由于我国百姓保险意识薄弱，国家灾害防御体系差，导致整体防灾能力弱，所以我国巨灾风险形势十分严峻。
　　
　　
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二、我国巨灾经济损失补偿机制具有一定局限性
　　面对日益严重的巨灾损失，我国的补偿方式主要包括社会捐助、国际支援、财政补偿和保险补偿四种。其中前两种方式完全出自于援助方的自愿且受其经济力量、觉悟或道义感以及与受援助方的关系等因素的影响和制约，难以控制，而财政补偿和保险补偿两种方式则构成我国巨灾补偿机制的主体。目前，这两种补偿方式在我国应用时出现了一些新的问题和动向。
　　（一）国家财政对巨灾的资金补偿能力有限
　　财政补偿的基金主要来源于政府的财政收入，也构成了我国巨灾损失传统的资金补偿来源。但是，我国作为一个经济还不发达的发展中国家，政府的财政收入总量是很有限的，由财政预算安排的灾害救济支出只是财政支出计划中的一小部分。在巨灾发生时，财政预算安排的救灾基金相对于灾害所造成的损失只是杯水车薪。当然，在实践中政府财政的救灾支出可能超过该项目的预算安排，但由于财政其他支出项目具有很强的刚性，财政赤字在数量上又要受到经济稳定目标的制约，财政实际用于巨灾补偿的支出占巨灾损失的比重还是相当低的。据统计， 20世纪80年代国家财政提供的自然灾害救济款平均每年只有9.35亿元，只相当于灾害损失的1.35%。20世纪90年代国家财政提供的自然灾害救济款平均每年只有18亿元左右，只相当于灾害损失的1.8%左右。可见，当巨灾发生时，依靠国家财政救济支出对灾害损失的补偿程度是比较低的。
　　（二）传统巨灾再保险方式存在一定的局限性
　　在国际保险市场上，传统再保险业务通常也可以起到巨灾损失的补偿责任。但是，我国保险业起步较晚，对灾害保障能力十分有限。以现有的承保能力以及常规的发展预测来看，要想独立承担此重任显然力不从心。2003年我国11家财产保险公司 (人保控股、太平洋、平安、中华联合、天安、大地、太平、华泰、大众、华安、永安 )的资本金与公积金的总和为 277134亿元，按照我国 2002年修订并开始实施的《保险法 》第 条之规定“经99营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金公积金和的四倍”与第 100条之规定“保险公司对每一危险单位， 即对一次事故可能造成最大损失范围所承担的责任 ， 不得超过其实有资本金公积金总和的百分之十”，粗略计算，目前我国财产保险的承保能力约为 1 109亿元，对于每一危险单位的最大保障能力为 27亿元 ， 而近十年我国自然灾害造成的损失约为年均 2 000亿元 ，承保能力只占到我国全年灾害损失金额的一半; 同时仅 2003年就有两起自然灾害超过 30亿元， 国内承保能力严重不足。如果试图通过国际保险市场进行巨灾再保险业务， 则不得不承受价格偏高的后果。主要原因在于，近年来许多国际再保险公司宣布不再承保或收缩其巨灾再保险业务， 国际再保险市场也同样面临承保能力不足的窘境。
　　
　　三、我国建立巨灾保险制度的基本思路、原则和政策
　　建立完善的巨灾保险制度是一项艰巨的系统工程，巨灾保险因其风险的集中性和损失的巨大性，仅凭保险公司商业运作无法承担。因此，政府政策支持对巨灾保险发展有重要意义。因此，笔者认为，首先，应当明确政府主导的基本思路，国家应当设立专门的机构，协调和推动我国巨灾保险制度建设工作；其次，应当投入和配给一定的公共资源，这种资源包括资金和政策，各级财政均应当对巨灾保险制度的建设予以一定的资金投入，建立巨灾保险的后备基金，同时，对于经营巨灾保险的单位予以税收减免政策，引导和鼓励社会力量参与巨灾保险制度建设。

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 摘要： 防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。 
关键词： 社会医疗保险；医疗欺诈 

　　随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。 
　　 
　　一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况 
　　 
　　社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 
　　承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。 
　　从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。 
　　 
　　
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二、对医疗欺诈行为的防范对策
　　针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策： 
　　1.多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。
　2.加强部门间合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。 
　　3.建立医疗保险反欺诈异地协查机制。加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查联动机制，是降低管理成本，提高反欺诈的有效手段。由于管理体制和客观条件的限制，在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现。但是，可以考虑首先在省级范围内建立异地就医协查制度，统一管理规范和协调机制，实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。省级劳动保障部门应负责协调解决一些实际问题，还要将异地就医协查执行情况作为劳动保障部门政绩考核的一项重要内容，增强各地协查的责任意识。 
　　4.建立举报奖励机制，强化社会监督。充分发挥媒体和舆论的作用，采取多种形式宣传医疗保险有关政策，提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报奖励机制，鼓励社会组织和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员，组织他们定期进行明察暗访，并及时将有关信息反馈到医疗保险机构。

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