浅议中国城镇医疗保险制度改革中存在的问题及对策

摘要：介绍了国内医疗保险历史和现状，分析了中国医疗保险制度存在的问题，并提出未来发展修改意见。在经过二十多年的改革探索后，中国的医疗保障体系取得了很大的进展。1998年12月，国务院发表了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系，社会医疗保险制度进入了全面发展的阶段。
　　关键词：城镇；医疗保险；问题；改革
 
　　一、目前中国所实行的医疗保险制度的现状
　　20世纪50年代初期中国建立的公费医疗和劳保医疗制度开创了中国医疗保险制度的最初形式。到目前为止，在经过二十多年的改革探索后，中国的医疗保障体系取得了很大的进展。1998年12月，国务院发表了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系，而社会医疗保险制度进入了全面发展的阶段。虽然如此，发展到现今中国的医疗保险制度却还是很不完善，其中存在着许多突出问题。这些突出问题严重影响着医患关系，甚至影响着整个社会的和谐稳定。
　　
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二、目前中国所实行的医疗保险制度存在的弊端
　　（一）现行医疗保险制度覆盖面过窄，保障功能较弱
　　中国现行的医疗保险制度只针对城镇职工基本医疗保险，回避了绝大多数社会成员缺乏基本医疗保障这一根本性的矛盾，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参保率低。虽然在职工基本医疗保险实施“统账结合”的基础上，要逐步将覆盖面扩大至全体城镇劳动者，为国有企业改革、劳动力市场发育等创造了条件，而在事实上存在较高统筹费用，实际的保障水平难以达到预期的目的。
　　（二）政府财政投入少，个人负担重，公平性不足
　　卫生总费用由政府预算卫生、支出社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的深入，医疗总费用逐年增多，个人卫生支出比例开始快速上升，而政府预算卫生的投入却相对下降，1998—2006年政府预算卫生支出占总支出比重一直维持在17%左右，个人卫生支出占总支出比重却维持在55%的高位上。据有关资料显示，政府每年对公立医院的投入不及公立医院收入的10%，医院的绝大部分收入要靠自己提供医疗服务获得，再加上公立医院还要承担国家医疗救助的任务，势必加重医院的负担，使得医院表现出严重的趋利性。
　　（三）医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
　　随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿的规模逐渐降低，医院变为自给自足，日常开销以自己经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。一方面，政府出台相关政策，允许医院从他们销售药品中获得15%的价差作为补偿。所以，在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。另一方面，由于医疗信息不对称，医生向患者提供各种不必要的甚至是完全无关的检查和治疗服务，虚列治疗或服务项目，进行多收费、滥收费。另外，药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了患者的利益。这些都对城镇基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
　　（四）现行医疗保险制度存在小病不值得用医疗保险保，大病医疗保险保不了的状态
　　现行医疗保险不能满足广大参保人员的需求还表现在以下几个方面：其一，对于广大的参保人员如果患上了感冒发烧或轻微摔伤等这一类的小病，他们也不愿意去医疗保险机构医且不说那些烦琐的从就医到报销的程序，主要是这一类的小病如果要“兴师动众”的话，不知道要花费多少治疗费用，还不如到就近的小诊所医治一下，既省事又省钱，而且还很及时；其二，对于广大的参保人员如果患上了重大疾病，靠那一点儿医疗保险费用根本无济于事，就像哈医大二院出现的550万天价医药费的事件，医疗保险费用只能是冰山之一角。
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　　（五）医疗保险服务缺乏灵活性及社会化管理
　　医疗保险服务缺乏灵活性及社会化管理。这在很大程度上给社会保障部门、提供医疗服务的各大医疗卫生部门及参保人员造成很大的不便并增加了各方的工作量。具体来说，由于现行医疗保险制度没有实现社会化管理，网络化建设滞后，参保人员在门诊看病需要先垫付费用，然后再由参保单位经办人统一收集就医发票，拿到医疗经办机构报销。如果参保人员在甲地申办地医疗保险，如果离开了甲地，还必须到甲地规定的医疗保险定点服务机构去享受医疗服务，否则在甲地以外的医疗机构接受的服务，其医药费并不给予报销，缺乏必要的灵活性。在现今人员大量流动的形势下，并不能符合参保人员的需要，所以在这一方面是一个很大的缺憾。
　　三、针对以上出现的突出问题的对策建议
　　（一）提高中国的医疗保障的覆盖面，切实提高其保障功能
　　根据《2003 年度劳动和社会保障事业发展统计公报》，截至2003 年底，参加基本医疗保险的人数为10 902 万，其中参保职工7 975 万人，参保退休人员2 927 万人，分别占当年城镇就业人员总数的31.1 %和退休总人数的60.3 % 。虽然随着近几年医疗保险制度的改革，已经扩大了参保人员规模，但是跟中国的人口总数相比，医疗保险的范围还是比较窄，还必须提高医疗保险的覆盖面，充分发挥政府的职能作用，一方面可以在那些自由职业者、资助创业者、私企打工者以及农民等参保水平比较低的群体中加大宣传力度，鼓励他们自己主动的办理医疗保险，另一方面可以利用强制措施，在上述群体或其他群体中强制国民办理，等到他们确实享受到医疗保险的益处时，自然就会接受，但是这样做必须以切实提高医疗保险的保障水平为前提。这样中国才可以提高医疗保险的覆盖面。
　　（二）健全完善合理的医疗保险筹资机制
　　医疗保险筹资机制是建立社会医疗保险制度的基础，也是医疗保险制度得以正常运行的关键环节。所以，中国政府应该采取以下手段，健全完善合理的医疗保险筹资机制：一是采取强制性措施，使应参保单位既要尽快参保，更要及时足额缴费；二是把扩大征缴面工作重点放在私营企业上，引领各类企业和灵活就业人员积极参保缴费；三是加大医疗保险的宣传力度，组织医保机构定期深入基层宣讲医保政策、缴费比例、办法，吸引其积极参保，缴费受益；四是针对一些国有困难或者破产企业，采取对国有资产减持、拍卖、出租以及破产企业清算的形式或将其收入充实到医疗保险基金中，弥补退休职工统筹、救济困难职工和照顾困难企业所形成的医保基金缺口；五是可效仿国外发行医疗保险短期债券弥补医疗保险基金的不足，并且可通过政府贴息等补贴措施，达到增加社会医疗支出，拉动内需的作用。
　　（三）加快完善城镇职工基本医疗保险改革的相关配套改革措施
　　城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，是互为条件，相辅相成的。医疗机构改革是通过合理配置和充分利用卫生资源，提高卫生系统的效率，是社会医疗保险制度普及和发展的基础；旧药品生产流通体制是医疗费用增长过快的主要原因，只有进行药品流通体制的改革，才能控制医疗费用过快增长，使医疗保险基金达到收支平衡。开采区的具体措施：一是医院实行医药分开核算、分别管理制度，切断医疗行为与药品营销之间的经济联系，促使医生因病施治，合理用药；二是加强药品生产流通体制改革，加强药品定价制度的监管、减少药品流通环节，从而降低药品价格；三是建立强有力的第三方——医疗保险机构，使社保机构成为患者这个弱势群体的代言人，约束医生的不合理行为，对医疗服务的品质和价格进行监控。
　　（四）中国的医疗机构中设置等级模式
　　中国应该在医疗机构中设置等级模式，实行初级门诊，二级门诊和三级门诊，也可以设置初级医院、二级医院和三级医院。初级门诊或医院是接受并治疗常见小病小痛的机构，在这个部门中无须烦琐的手续和检查就可以及时快速的得到医治，而且收费较低，符合一般大众的消费水平，如果经初级门诊或医院检查必须接受专业治疗的可以转到二级门诊或医院，在这里可以接受较为专业的治疗，而且治疗费用也会相对的高些。而三级门诊或医院主要医治的是疑难杂症以及必须要求很精密的仪器和技术高超的专家才能治疗的疾病。
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　　（五）加快中国医疗保险制度的网络化建设，提高其灵活性及社会化管理水平
　　针对目前中国医疗保险制度的信息化管理落后的现状，必须尽快实现中国医疗保险的网络化建设。在金融部门、医疗机构和社保监管报销部门之间实现网络化连接，使参保人员在接受医疗服务之后直接通过医疗机构的网络终端将患者检查或买药所需要的费用传给医疗保险监管报销部门，监管报销部门检查以后再通过网络传给金融机构，这时金融机构就可以在这个参保人员的账户上直接把费用划转，从而形成一个链条式的管理，避免了报销部门和参保人员的很多麻烦。不过要进行这样的管理首先必须提高这些部门人员的素质，对他们进行信息化操作的培训是必需的。另外，为了提高医疗保险制度的灵活性，必需增加可提供服务的医疗机构的数量。这样的话，即使不在办理医疗保险的地区，在外地也可以享受到医疗服务。

　　参考文献：
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