浅谈重塑全民医保制度的建构理念

　　从2006年7月1日起，河南省舞钢市开始为被排除在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保障体系之外的4万多名失地农民、无业人员、下岗职工及学生（即所谓的“第三类人”）提供类似于新农合的医疗保障，在全市实行全覆盖、无缝隙的全民医疗保障制度。全民医保，在一个县级市成为了现实。
　　说实在话，舞钢的全民医保，并不是笔者心目中所期望的全民医保。全民医保真正的内涵是实现公共服务的均等化，其核心至少有两点：一是全面覆盖；二是同一受益标准。但舞钢的“全覆盖、无缝隙全民医疗保障制度”，实际上分成了三大块，即城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、参照新农合针对“第三类人”的医疗保障，后两者适用的都是新农合的标准。换句话说，舞钢的全民医保对三大块人群，执行两套保障水平差异很大的医保标准。因此，舞钢的医保模式创新并不是真正意义上的全民医保。但笔者仍然为之叫好，因为这是医疗保障制度建构理念上的重大突破——医疗保障制度应该实行全面覆盖，即便是最低水平的保障。就舞钢市而言，此前“第三类人”游离于医疗保障制度之外，而更具有普遍性的是，农村居民的制度性医疗保障整体缺失。而医疗保障制度改革应该重塑的理念就是，无论是城镇居民、农村居民抑或“第三类人”都应该无一遗漏地被纳入保障的安全网。
　　考虑医疗保障制度设计时应秉持何种理念和原则，实际上就是讨论医疗保障制度改革的规范性目标和制度转轨过程的公平问题。在这方面，罗尔斯的正义论以及阿玛蒂亚·森关于社会公正理论等，都为我们提供了很好的思考视角。从罗尔斯的理论出发，首先应该从“无知之幕”的初始立场来重新考量城乡社会保障的二元结构。摈弃现实生活中人们在地位、能力和利益等方面的不同和冲突，从“无知之幕”的角度重新考量，城乡社会保障制度的二元结构和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。
　　其次，根据平等自由绝对优先原则，社会保障是每一个公民的基本权利，必须无条件予以满足，除非所有国民同时没有满足。
　　最后，根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民。在城乡二元结构的背景下，农民作为一个群体在社会中处境最差，就有权要求得到更多的社会资源，无论这种补偿是否会导致社会总体效用的最大化。这种社会资源，在罗尔斯看来，就是社会基本品（primary social goods），即包括自由和机会、收入和财富以及自尊的基础。
　　阿玛蒂亚·森的理论同样赋予我们很多启发。首先，从森的理论出发，基本医疗保障作为“实质性自由”是发展的首要目的。在讨论建立全民统一的基本社会保障制度（包括基本医疗保障制度）时，降低效率、损害国家竞争力、妨碍经济发展，乃至“洋跃进”都是反对者的通行观点。根据森的“以自由看待发展”这一更为基本的观点，以这样的方式提出问题，本身往往就是缺乏一种重要的认识，即接受基本医疗保障的机会作为一种“实质性自由”，是发展的组成部分，其与发展的联系，并不需要通过其对国民生产总值增长或对工业化进程促进的间接贡献而建立起来。
　　而实际上，医疗保障的自由和权利对经济进步也做出了很大的贡献。然而，尽管这种因果联系确实是显著的，但是由这种因果联系所证明的自由和权利的作用，只是这些自由在发展中所起的直接的建构作用之外的额外的贡献。换句话说，健康本身就是发展的一个目的，我们必须将农村医疗保障缺失以及基本医疗服务缺乏等问题纳入发展的评价体系中，促使我们去正视和解决这些问题。
　　其次，以可行能力剥夺看待因病致贫和因病返贫。从森的理论出发，农村医疗保障制度（或目前的合作医疗）就不能仅仅定位于降低大病的经济负担，减少大病发生的医疗费用导致的农民收入视角下的贫困。因为从可行能力的视角出发，根本的问题要求我们按照人们能够实际享有的生活和他们实实在在拥有的自由来理解贫困和剥夺。发展人的可行能力直接顺应这些基本要求。诚然，提高人的可行能力一般也会扩展人的生产力和挣钱能力。这种关联提供了一种重要的间接联系，通过它，可行能力的改善既能以直接的、又能以间接的方式帮助丰富人的生活，使剥夺情况减少、剥夺程度减轻。但是这种工具性联系尽管重要，却不能取代对贫困的性质和特点的基本理解的需要。
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　　最后，医疗保障作为实质自由的“工具性”功能要求覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。建立覆盖全民的医疗保障制度有利于直接扩展防护性自由，进而促进社会自由、乃至经济自由、政治自由和透明性自由，发挥作为实质自由的“工具性”功能，从而为发展做出贡献。
　　另外，人权、健康权、社会保障权等理论也有助于我们反思农村医疗保障制度的建构理念。我国作为《经济、社会及文化权利国际公约》的缔约国，就应该认真履行条约规定的尽最大能力实施和非歧视的一般义务，保证人人享受社会保障的实质权利。这当然包括当前农村居民的医疗保障权利。我国农村居民同样享有健康权，国家应该尊重、保护农民的健康权，并有义务通过合适的政策安排实现农民的健康权。社会保障权作为一种人权，国家应该保证人人享有，不得有任何歧视。而我国农村居民的医疗保障权利长期被忽视，实质上是对人权的践踏，对一部分国民的歧视。
　　
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综上所述，从罗尔斯的正义论出发，无论是从“无知之幕”的角度重新考量，还是基于个人权利必须平等的视角，还是根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民，目前城乡社会保障制度的二元结构造成严重的不平等，和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。同样，从阿玛蒂亚·森的“实质性自由”和可行能力出发，覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。从人权、健康权和社会保障权等权利的角度看更是如此。无论是农民的医疗保障，还是舞钢市“第三类人”的医疗保障，都是同一个道理。
　　城乡医疗保障制度的严重不公平严重背离了农村医疗保障制度的建构理念。为了实现真正意义上的公共服务均等化，必须从目前的二元割裂的制度结构走向全民医疗保障。但全民统一的基本医疗保障经常受到质疑（城乡统一的社会保障制度也是如此）。比较常见的观点是以“国情”、特别是“财力有限”为由，说中国还不发达，缺乏建设统一的社会保障的能力。如北大陈平教授就极力反对建立统一的社会保障体系，在他看来，在中国这么大的发展中国家搞统一的社会保障体系是根本不可行的，战略目标是错误的，是“洋跃进”。《财经》杂志的总编辑胡舒立女士也认为“全民医保脱离实际”，“口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途”。
　　但正如中国改革开放以来经济的较快发展却伴随着农村健康状况的相对恶化一样，经济增长和财力增强并不一定直接带来人们医疗保障水平的提高，相反，收入水平相对较低，也并不意味着我们在医疗保障层面无所作为。从森的理论出发，我们一方面要区分增长引发（growth-mediated）和扶持导致（support-led）两种机制，另一方面，要认识到公共服务、低收入和相对成本之间的关系。
　　森和德热兹区分了两种迅速降低死亡率的成功类型，分别称作“增长引发”和“扶持导致”的过程。现在重建农村医疗保障制度，就要综合运用增长引发和扶持导致两种机制。纵向来看，目前我国的经济发展水平和财政实力比以往任何时期都要好，要充分运用增长引发的机制，通过发挥高速经济经济增长的作用，主要的切入点就是扩展农村医疗保障，建立城乡统一的基本医疗保障制度。横向来看，和发达国家相比，我国确实经济发展水平较低，但这不能构成反对建立统一的基本医疗保障制度的理由。因为我们可以发挥扶持导致的机制，而扶持导致的过程并不等待人均实际收入水平的大幅度提高以及财政实力的大幅度增强，其机制实质上是把优先重点放在基本医疗保障上。
　　森的相对成本理论同样可以用来回答很多人对于现有的经济发展水平和财政实力是否能够支撑全民基本医疗保障制度的担忧。根据森的理论，扶持导致这一过程的可行性依赖于以下事实，即有关的社会服务（诸如保健）是劳动密集型程度极高的，因此在贫穷——低工资——经济中是相对便宜的。一个贫穷的经济可能只拥有较少的钱用于医疗保障，但与富国相比，它也只需要较少的钱就能提供富国要花多得多的钱才能提供的服务。相对价格和成本是决定一个国家能负担什么的重要参数。在给定一定的社会投入的情况下，特别重要的是要注意与医疗保障等社会服务有关的相对成本的变化。改革开放之前农村医疗保障制度的实践也充分证明了这一点。
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　　因此，除了增长引发的过程，扶持导致的过程作为一条发展道路所取得的成功，确实指明了一个国家不必等到（通过可能是相当长期的经济增长）富裕起来之后，才开始争取基本医疗保障的迅速扩展。通过适当的医疗保障制度安排，尽管收入相对较低，但生活质量还是可以迅速提高的。况且，医疗保障制度的发展也能够促进经济增长率的提高这一事实，也增强了在贫穷经济中应该大力发展基本医疗保障制度这类社会安排，而不必等到先“富裕起来”的观点的说服力。
　　令人玩味的是，3月20日，河南省108个县(市)2005年经济发展座次表公布，舞钢排名第20位。我们不禁要问，在这次县域经济排名前20强中，不乏比舞钢人均财政收入高的县市，那么他们的财政能否负担得起全民医保呢？全国其他很多地区经济实力更是远远强于舞钢市，他们能否负担得起全民医保呢？对于全民医保的模式，我们更多的是不是需要进行制度建构理念的重塑呢？
　　舞钢人将其全民医保制度的远景描述为“先有保可参，再逐渐实现全民适用同一个医保标准，即城镇职工的标准”。笔者赞同全民医保的分步实施战略，先实现低水平但全面覆盖的全民医保，最后再实现真正意义上的适用同一受益标准的全民医保。显然，目前城乡有别的医疗保障体系，其最大的不同在于保障水平的巨大差异，特别是公共卫生保健支出在城乡居民医疗总支出中的占比差异巨大。因此，逐步提高农村社区医疗保障水平，实现全民医疗保障制度，无论其时间表如何制定，主导思想都应该是：在未来一段时间内，稳定城镇公共卫生保健支出水平，极大提高农村公共卫生保健支出，在某一点使得城乡农村公共卫生保健支出水平相等。在此之后，全民医疗保障水平共同提高，使得公共卫生保健支出水平至少达到世界平均水平。唯有如此，才能实现真正意义上的全民医保。如此看来，舞钢人的全民医保之路仍然漫长。
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