关于美国失能收入损失保险理赔疑难问题简析

　　论文关键词:失能收入损失保险　理赔　疑难问题

　　摘要:失能收入损失保险目前在我国保险实务中几乎处于空白状态。因此,有必要以美国保险实务为例,简要分析失能收入损失保险中的“判断被保险人是否罹患残疾”、“是否有义务接受治疗”、“事实上失能与法律上失能的区分”等主要疑难问题,为我国开展此种保险业务提供借鉴。

　　失能收入损失保险,也被称为“失能收入保险”或“失能保险”。中国保监会2006年8月颁布的《健康保险管理办法》肯定了失能收入损失保险是健康保险的一个险种。依据《健康保险管理办法》第二条第四款之规定:失能收入损失保险,“是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险”[1]。但该险种目前在我国保险实务中几乎处于空白状态。本文以美国保险实务为例,简要介绍分析失能收入损失保险理赔中的主要疑难问题,以供我国开展此种保险业务时借鉴。

　　一、美国失能收入损失保险发展状况及原因

　　在美国, disability income insurance(也作disability insur-ance)即“失能收入保险”。该险种目的在于为因疾病或者意外伤害致残而全部或者部分丧失谋取收入能力的人提供保障。[2]4-6美国的失能收入损失保险不像人寿保险和健康保险那样普及,原因在于:①多数上班族过多注意死亡风险,而对于残疾风险估计不足;②美国发达的社会保障制度已经能够为残疾人提供基本生活保障;③多数人认为失能收入损失险的保险费较高。而导致保险费价格不菲的原因在于,失能收入损失保险领域存在严重的道德风险和逆向选择的可能:首先,保险人很难判断被保险人遭遇残疾之后到底是否能重返工作岗位,在此情形下,保险人简单地拒赔或者终止合同都非明智之举,反而会招致诉讼;其次,有些被保险人企图获得保险金而提早退休,由此产生虚假索赔的可能性极大,相应的交易成本也增大并扩散到全体被保险人。有趣的是,只要遭遇经济不景气时期,失能收入损失保险索赔案例便相应增多。

　　相比之下,我国社会残疾风险较高。根据我国卫生部1998年第二次国家卫生服务调查分析,我国城市人口长期失能率为3. 39%,农村人口长期失能率为3. 11%,包括失能和残障流行率在内的多项卫生指标与1993年 论文检测天使-免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一次国家卫生服务调查结果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,当前我国社会保障制度不够完善,难以为所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入损失保险在我国具有良好的前景。

　　
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二、美国失能收入损失保险理赔的难点

　　1.判断被保险人是否罹患残疾

　　在美国,失能收入损失保险理赔的难点之一,在于判断被保险人是否罹患残疾。在失能收入保险中,被保险人要么残疾,要么不残疾,没有中间状态。这一点不同于认可部分残疾的“员工补偿制度”(workers compensation system)。[4]员工补偿制度会不厌其烦地对残疾程度进行评估,这是保险公司力图避免的事情(但这在中国不成问题,因为保监会早在1998年便颁布了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,该表对于残疾作出了34种情形、7种级别的区分)。考虑到这些困难,保险公司通常以两种不同的方式承保:①职业失能(occupational disability)。在此情形下,被保险人因残疾而不能再履行其本来职业的任务时,保险人给付保险金。多数失能收入损失保险都属于这种情形。②普通失能(gen-eral disability)。在此情形下,需被保险人因残疾而不能从事与其教育背景、业务受训或者工作经验具有合理适应性的任何职业时,保险人才给付保险金。

　　实务中比较常见的是将上述两种承保方式结合起来,比如在保险期间的 论文检测天使-免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一年或/和第二年按照职业失能方式承保,在此后则按照普通失能方式承保。此外,保险公司通常会对“失能”进行界定,比如曾有一些保险公司在保险单中约定须被保险人“完全且永久( total and permanent)”失能。如今,美国多数法院认为失能是指长时期、不确定期限的失能而言。

　　[8]电大学习网.免费论文网[EB/OL]. /d/file/p/2024/0426/fontbr />　　2.收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗

　　在收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗,以治愈其残疾?这也是失能保险所面临的疑难问题。美国第七巡回法院在1987年HellerV. The Equitable Life AssuranceSociety of theU. S.案中,以保险合同并未以约定向被保险人施加此义务为理由,认为被保险人并无进行高风险治疗之义务,保险人也不得以被保险人接受治疗作为其继续给付保险金之条件。[5]507然而,法院并未解决这样一个问题:保险人是否能以合同约定形式向被保险人施加接受治疗之义务?按理而言,保险人可以合理要求被保险人进行一些常规的、低风险的医疗护理。但在另一方面,基于公共政策的考虑,被保险人的合同权利似乎不应受到此类条件之限制。然而,从减损义务角度而言,被保险人又似乎理应负有治疗义务。

　　3.事实上失能与法律上失能的区分

　　在失能收入损失保险中,还必须对事实上失能( factualdisability)与社会上(或法律上)失能(social or legal disabili-ty)作出区分。事实上失能,是指被保险人因疾病或者意外事故而失能。社会上失能是指社会意义上的失能,其典型案例是1934年纽约州Gates V. Prudential Insurance Co.案。[5]508在这起保险纠纷诉讼案中,被保险人是伤寒病菌携带者,这意味着其并非伤寒病患者,也没有在工作中因此受到身体损害。但他携带有伤寒病杆菌,因此被纽约州法律禁止继续从事其挤牛奶和加工牛奶之本业。若不是通过实验室检查,被保险人根本不会知道自己是伤寒病菌携带者。法院认为,基于公共卫生安全之考虑,被保险人被禁止从事其本业,此为社会意义上的失能,不同于保险合同约定的身体上失能。类似的推理在1997年内布拉斯加州Dang V.NorthwesternMutualLife Insurance Co.案中也被采纳。[5]507在该案中,被保险人为外科医生,感染了乙肝病毒,因此非经病人知情同意不得进行一些手术操作。法院认为,被保险人并非保险合同约定的完全或者部分失能,因为其身体机能还能从事其职业活动。

　　在上述案例中,法院的观点似乎过于严厉。被保险人非正常状态的不健康致使其不能从事本业,而这种情形并不存在道德风险,被保险人并不会虚假捏造此类失能事实而骗取保险金。对于法院基于保险单的字面意义进行推理从而得出的上述结论,从被保险人的合理期待而言,应该是可以抗辩的。

参考文献:

[1]　卢晓平.我国首部《健康保险管理办法》出台[EB/OL].[2007-02 -12].

[2]　高书生.社会保障改革:何去何从[M].北京:中国人民大学出版社. 2006.

[3]　王绍光.中国公共卫生的危机与转机.人与医学2003[EB/OL]. [2007- 02-13].

[4]　陈文辉.重视健康管理在商业健康保险中的作用[EB/OL].[2007-02-13].

[5]　转引自JerryⅡ, RobertH. Understanding Insurance Law[M].LexisNexisGroup, 2002.(责任编辑　刘瑞芝)

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