随着国家医疗卫生体制改革的逐渐深入，医院除了承担政府的基本医疗保障服务之外，也追求医院价值最大化，为了挑战日益激烈的医疗竞争市场，实现医院既定的目标，就必须通过强化内部控制来降低成本，挖掘潜力，提高效益，防止舞弊。医院的内部控制包括内部会计控制、组织机构控制、安全制度控制等，其中内部会计制度是医院内部控制的重点内容之一，内部会计控制是指医院为了提高会计信息质量，保护资产安全，确保有关法律、法规和规章制度的贯彻执行，而制定和实施的一系列方法、措施和程序。目前，我国各级各类医院在经营管理中不同程度地存在管理不善、会计信息失真、国有资产流失、贪污舞弊等问题，究其原因无不与这些医院缺乏有效的内部控制制度存在着密切关系。
1 当前医院内部控制存在的问题
1.1 内控制度不健全、不完善
当前相当一部分医院只把眼光盯在临床医疗上，而对建立和完善内控制度不重视，制度残缺不全或有些内容根本不合理。一般而言，内部控制解决的是管理层与其下属之间的管理控制关系，其目标是保证内部各项信息的真实可靠，防止发生舞弊行为。但实际上，内部控制对医院的高级管理层约束效力很差。因此，除实施内部控制制度外，仍需要建立一套完备的财务约束监督机制，作为财务管理的重要补充，保证医院健康、稳步发展。财务管理首先要从制度上规范财务会计工作的职责、程序和操作方法。没有科学、规范的财务会计规章制度，做好财务内部控制无异于无源之水，无本之木。
1.2 内控制度没有得到有效执行
在2005年，哈尔滨医科大学附属第二人民医院有个患者住院67天耗医药费550万元；深圳市人民医院有个患者住院119天耗医药费120万元，这两起天价医药费事件都是利用浑水摸鱼的形式乱收费、错收费，而造成这两家三甲医院出现内控机制缺乏不是没有建立完善、健全的内控制度，而是内控制度没有得到严格的执行和落实，许多规章制度成为“印在纸上、挂在墙上”的摆设。为了保证医院内部控制制度能有效地发挥作用，并使之不断地得到完善，医院必须定期对内部控制制度的执行情况进行检查与考核，看医院内部控制制度是否得到有效遵循，执行中有何成绩，出现了什么问题，为什么某项内部控制制度不能执行或不能完全执行，估计可能产生或已经造成什么后果。对于违规违章的，坚决给予行政处分和经济处罚，并与职务升降挂钩。只有做到压力与动力相结合，才能最终达到内部控制的目的。
1.3 内审机构设置不合理
内控制度的实施要有内审机构或专人负责。医院在科室设置时，审计科室应作为必有科室。规模小的单位可确定专职审计人员。我国不少医院设立内部审计机构完全是出于法律规定或行政命令（比如：创“三”甲医院就必须要设有审计部门），而非出于自身经营管理的需要，因而内部审计机构的设置不尽合理，部分医院将内部审计设在财务部门。同时，有些医院领导不明白内部审计的真正意义，没有把它有机地融入到医院的管理体系中，使其真正担负起管理、监控的双重责任。内部审计机构独立性不强，要受本单位行政领导，工资福利及晋升等都需由本单位解决。久而久之，内审便失去了独立性，有点像左手查右手的感觉了，如果不能有效保证审计机构和人员在组织上的独立性、在业务工作中的自主性和权威性，就不能保证审计质量和规避审计风险。鉴于目前二甲以下的医院困境及领导层内控意识的淡薄，为了减少人力成本，有相当一部分医院还没有建立内部审计机构，有些应该相互牵制的岗位却由同一人员兼任，如会计与出纳、会计与内审、会计与收费等岗位。这种岗位分工，就使得监督职能弱化。
1.4 执行内控制度的相关人员素质有待提高
好多医院对审计、会计人员的业务培训、思想教育不够重视，有些医院只重视临床医技人员的培训，而审计、会计人员在单位根本没有受教育、培训的机会，致使审计、会计人员业务不精、法律意识淡薄，只是一味顺从领导意图办事，而不顾财经纪律的存在。没有高素质的人才，再好的制度也无法圆满地实施。由于人员素质问题，主观上容易使内控制度在执行中偏轨，造成会计信息失真。主要包括3个方面：①因财务人员自身素质不高，责任心不强，对现行经济法规理解不透，误用会计政策，造成技术性的错误，如乱增会计科目，随意改变账户的对应关系，明细科目设置不合理，会计确认及计量工作混乱等。尤其近几年医院会计制度作了较大改革，新增内容较多，一些财务人员不能适应新形势，跟不上事业发展需要，影响了会计信息质量，从而导致技术性会计信息失真。②是由于从业人员自身素质不高，不能依法进行会计核算，不履行义务与职责，在利益驱动下，步入歧途，形成经济犯罪。③还有单位在人事管理上任人唯亲，在选择会计从业人员时，不注重人的能力，而是看谁听话，谁顺眼，使得一些业务素质、职业道德不高的人担任了会计机构负责人和主管会计，就更加影响了内控质量。
1.5 内部控制制度缺乏科学性和合理性
我国有些医院虽然也建立了相关的内部控制制度，但从总体上来看，仍缺乏科学性和合理性。一是内部控制制度组织不健全，把执行业务规章制度完全等同与加强内部控制制度。一些单位受利益驱动，重经营，轻管理，认为管理不能生财，而且自我防范、自我约束机制尚未建立起来，内部控制的组织网络不健全，控制制度的健全让位于业务的发展，以致于既定的内部控制失控。二是偏重于事后控制。目前我国医院的内部控制从总体上看，基本上属于以补救为主的事后控制。通常是待违纪违规行为发生以后才设法堵塞或予以惩处，而不能防止并及时发现，纠正错误及舞弊行为，导致内控成本较高、收效甚微，使内部控制失去效力。三是重钱财等有形资源的控制、轻人员素质、信息等无形资源的控制，有些医院甚至仍存在重钱轻物的现象。
1.6 内部控制制度的执行与监督、检查不力
长期以来，对医院干部政绩、业绩考核以目标利润完成情况为主要依据，缺乏对其他相关指标的综合考察。有些医院领导为在任期内出“成绩”，便指使财会人员弄虚作假。内部控制制度的执行、检查流于形式，稽核的范围有限，以偏概全、以点概面，缺乏完整性和全面性；有的医院虽然也设有一些奖惩制度，但制度的设计缺乏科学性与合理性，并没有完全制度化；执行的好坏也缺乏一个赏罚有度的奖惩制度。加之无相应的检查、考核内部控制制度实施情况的得力机构，从而削弱了员工执行内部控制的自觉性和警觉性。另外医院内部控制的监督体系不健全， “内部人控制”现象严重，各岗位之间缺乏必要的监督，会计的事前审核、事中复核和事后监督流于形式；有相当一部分医院没有建立内部审计机构，已建立内部审计机构的医院也未能充分发挥应有的作用，内部审计工作得不到应有的重视和支持。
2 加强医院内部控制的一些对策
2.1 深化医疗卫生体制改革，在改革中完善医院的内部控制制度
制定医院内部控制制度，首先必须明确控制目标，要找到控制点，即容易产生错弊而需要控制防范的环节，如审批、核对、审签、结算、记账等等，以达到纵向（即在同一部门内不同岗位、上下级之间的相互牵制）与横向（即医院的一切经济活动应由不同部门分别处理，使一个部门的记录受到另一个部门的牵制）的有机结合。其次，要实行医院重大经济活动联签制度。特别是医院重大的贸易、投资活动必须有财务人员参加，经集体研究分头把关。再次，加强医院内部稽核工作。内部稽核从广义上讲应该包括内部审计机构对整个医院财务活动的审查及财务部门内部的日常审核。
2.2 医院职工全体参与，加强相互牵制、相互配合、相互协调
内部控制涉及到医院经济管理各个方面，不同的人在医院担当不同的角色，分管不同的事务，都是经济活动中不可或缺的组成部分。控制必须覆盖医院经营的各个环节和各个方面，不能有控制盲点。同时控制制度本身也是一个工作链条，没有全员的参与，控制链就不完整。控制就要避免舞弊发生，避免某个人因全过程经办某项业务而可能发生的主观或客观过错，给医院造成经济损失。控制工作一个重要原则就是相互牵制，内部控制制度必须明确将不相容业务分离，不能出现一个人全过程经办同一项业务现象，否则，起不到牵制作用,失去内部控制意义。因此，必须将全员参与相互牵制原则作为评价内部控制有效与否的条件之一。同时内部控制制度是制度控制也是程序控制，内部控制不是敌意的限制，是单位内部分工协作的具体措施。各岗位之间分工是为完成单位整体目标服务的，完成整体目标必须相互配合，不能因客观上起到了控制作用而否定了合作。一个好的内部控制制度必须明确各部门、各岗位分工界面和工作职责，不能出现同一个具体职责出现在不相干的岗位上。有时，同一职责也可分别由两人担当，但必须是A、B角，分清谁是主角谁是配角，避免不分主次产生推诿依赖的现象。评估、管理内部控制制度还要坚持“以人为本”，再好的内部控制制度都需要人去执行，但不同的人可能执行的结果有差异，加强对控制人员的业务素质和思想培训，建立有效的激励机制，也是保障内部控制有效实施的重要措施。
2.3 强化外部监督，督促医院不断完善内部控制制度
医院在内部设立内审机构进行自我检查和评议以外，还非常有必要让财政、税务、审计、银行、物价等部门对内部控制的建立健全以及实施情况进行评价，建立岗位责任制，并注意加强彼此间的信息交流，定期互通情报，形成有效的监督合力；应加强对医院内部控制的了解、检查与监督，加大执法力度，增强威慑力；有关部门必须切实抓好对注册会计师职业质量的监管，使注册会计师的社会监督职责到位；鼓励与支持广播电视、报刊等新闻媒体对医院违法违纪行为曝光，以充分发挥舆论监督的作用。
2.4 发挥审计在内部控制中的主导作用
医院经营管理是复杂的系统工程，系统要正常运行有必要进行合理授权。横向看，同一级不同的岗位分工代表了事权的不同，纵向看，上下级之间分工的不同代表了财权的不同。财权既是事权可实现的经济保证，又是事权的制约因素。内部控制制度要充分体现财权与事权的结合，完全以事权定财权会因缺少必要限制，容易产生权力过大、引发控制不力、甚至滋生腐败现象。但过分限制财权，则会限制事权的发挥，影响工作效率和效果。因此，评价内部控制制度还要看是否对不同的环节明确了权力划分，是否能保障权力所有人既能发挥权力作用，又能自觉的按制度要求接受约束。长期以来，内部审计部门未能在内部控制中发挥出应有的作用。实质上，在内控活动中不仅仅要求内审人员懂得财务专业知识，而且要承担投资、融资和营运资本管理等决策。因此，内审部门应把工作重点从编制报表等具体业务，转移到对单位各项活动的计划、组织、实施、协调全过程的控制上，抓好内部管理控制，使责任落实到个人，使各项措施落实到位，从而发挥其在内部控制中的主导作用。
2.5 加强对内部控制制度实施情况的检查与考核
为了保证医院内部控制制度能有效地发挥作用，并使之不断地得到完善，医院必须定期对内部控制制度的执行情况进行检查与考核，看医院内部控制制度是否得到有效遵循，执行中有何成绩，出现了什么问题，为什么某项内部控制制度不能执行或不完全执行，估计可能产生或已经造成什么后果。对于严格执行内部控制制度的，给予精神鼓励和物质奖励；对于违规违章的，坚决给予行政处分和经济处罚，并与职务升降挂钩。只有做到压力与动力相结合，才能最终达到内部控制的目的。
2.6 提高医院管理者的素质
管理者的素质在医院经营管理中起着重要作用，它直接影响到医院内部控制的效率和效果，特别是医院的高级管理人员，应熟悉本行业业务，善于经营管理。对医院内部的员工应通过培训等形式，提高他们的素质，不仅仅是知识和技能，还包括操守、道德观、价值观、世界观等方面。医院管理者的素质直接影响到医院行为，进而影响到医院内部控制的效率和效果。所以，医院招聘员工时，要对应聘人员的素质业务水平及工作能力等情况进行全面调查、测试、试用，以确保受聘人员能适应工作要求。医院每个员工既是内部控制的主体，又是被控的客体，这种思想的确立，有利于团结医院员工，使其主动维护和改进医院内部控制制度。
2.7 加强医院计算机收费的安全管理
随着全球经济的信息化，大部分医院已经普遍使用计算机进行医疗收费，收费人员利用计算机收费网络进行犯罪的问题也随之而现。目前，相当一部分医院的管理者认为使用计算机管理收费“非常安全”，能够自行堵住钱财“流向”漏洞，加上我们国家对医院信息网络尚未实施统一管理以及目前医院普遍存在网络管理人员、财务监管人员电脑业务不精的情况，尤其缺乏有效的监督机制，授权和分工均不明确，这些管理上的漏洞给经济犯罪留有空间。因此，医院有必要对信息网络加强内部控制，除严格规定操作权限外，对于重要的环节应采取多种监督保护措施，医院管理者应按照《内部会计控制规范》、《加强货币资金会计控制的若干规定》的要求，对涉及医院资金结算的环节，建立并严格执行电算化条件下的内部控制制度。
医院内部控制是一个系统工程,必须在深化内部改革,强化外部监督的基础上进一步完善各项内控制度,从而使医院对各项管理工作更加规范有效。
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