我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验

    摘要：支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。自城镇职工基本医疗保险制度推行以来，全 国各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。在对各 地医保支付方式改革的经验教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴.
    关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验
 Abstract：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.
    Key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience
      随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10 年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强 服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医 疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医 疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保 险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.
    目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属 于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行 为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国 内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支 付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原 因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和 管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一 系列的探索和改革，取得了一些经验.
    1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证 医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分 体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部 门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为 一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保 支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金 平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥 合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合 理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率， 促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机 制改革.
    2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社 会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许 多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保 险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上， 很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保 支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地 的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的 “总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮 安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管 理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费 相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较 好的效果.
    各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与 后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混 合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方 式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].
    3各地支付方式改革的经验教训 3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标 支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力 的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背 景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预 设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提 高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.
    此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管 理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系 统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式 的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他 环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可 能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理 的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护 理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭 来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].
    3.2根据当地具体情况设定支付方式 实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、 社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系 和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方 向和要求相适应，注重科学机制的建立.
    实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上 兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革， 将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障 基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.
    3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的 要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价， 例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系， 才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.
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    各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过 程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗 机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保 管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施， 从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.

    此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于 控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医 保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付 方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从2003年开始， 江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一 收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定 标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠 定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费 用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.
    3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和 支持 医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重 要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.
    每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其 中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了 较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.
    3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完 善 各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保 机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情 况不断调整才得以逐渐完善.
    4政策建议 4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付 4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神 病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较 大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可 按床日付费.

    4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。在明确各级医疗机 构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服 务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生 服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱 跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病 人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病 人为中心”的服务理念，提高服务质量.
    4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简 单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正 常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简 单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适 用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度 大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的 管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经 验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间 节点，加快推进，建议在2010年做好基线调查、重点研究 与技术储备，到2015年在全国各地推开部分病种的按病种 付费.
    4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支 付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定 总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融 合，同时配合总额预付，根据各地实际情况加强调研，科 学合理地分配医保总额，同时加强管理，严格考核评估， 在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的 综合效益.
    4.2加强配套政策的支撑 医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及 到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套 措施的支撑，主要包括以下几个方面：一是完善区域卫生 规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建 立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二 是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本 管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗 服务的成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病 分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为 和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与 质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高， 防止因费用控制而降低服务质量；五是加快各种基本医疗 保险制度的衔接，提高统筹层次；六是建立动态的医保定 点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的 良性竞争.
 

　　[8]电大学习网.免费论文网[EB/OL]. /d/file/p/2024/0425/fontbr />    4.3加快卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术支 撑 完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术 支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，如果 医保与医院信息系统的建设与管理方面存在问题，标准化 不足，接口难以衔接，则必然会给支付方式的改革带来一 定障碍.
    完善服务提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医 保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管 理成本，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息 资源的有效共享[4]。各地医保管理要逐步提高信息化管理层 次，逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合 等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。此外， 信息系统的调整和升级也应该实现系统性、统一性和标准 化，各相关机构在信息系统的维护升级方面加强沟通协调 和信息交换，避免医保机构或医疗机构单方面调整信息系 统带来的信息传输不畅.
    医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二 者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实 现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和 及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑.
    4.4转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为 不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响 最终实施效果的风险，如果没有科学的监督管理，将无法 达到预期目的。为此，医保部门的管理理念应从保证基金 平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转 向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据 相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立 和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监 督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发 医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力.
    4.5发挥政策导向作用，促进医疗资源合理配置与利用 医保支付方式改革在控制费用和规范医疗行为的同时， 还应发挥医保调配医疗资源的作用。根据区域卫生规划， 形成医保预算管理的政策导向，引导门诊重心下沉社区， 住院重心上移医疗中心，规范医院功能定位，加强分工与 合作.
    医疗资源配置向社区卫生服务和预防保健倾斜，提升 社区卫生服务水平。医保预算重点向郊区和乡村倾斜，统 筹城乡基本医疗服务协调发展，提高医疗资源在不同地区 和不同人群之间分配与利用的公平性，提高基本医疗服务 的可及性.
    4.6建立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持 上海市在总额预算管理过程中，进行了“医保统筹组 织、医院自主协商、区县合理分配”的探索，初步建立医 保机构与医疗机构的谈判协商机制，促进预算指标分配的 公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作。通过 公开协商，医院普遍反映良好，医院与医保求同存异，共 同发展的工作氛围初步形成，医保费用预算管理工作机制 逐步转变.
    逐步实现医保管理与信息的公开透明，加强医保部门与 医疗机构的沟通协调，才能最大限度地争取医疗机构的理解 与支持，在支付方式方面达成共识。全国各地的经验也表 明，能否获得医疗机构的理解与支持是关系到支付方式改革 成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公开工作平台，使 预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，预算分配结果 公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医 疗机构加强内涵建设，参与自我管理，主动控制医疗费用， 提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施.
    参考文献 [1]钱海波，黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前 瞻[J].中国医疗前沿，2007(1)：101-103.
    [2]吴明.国民基本卫生服务制度中筹资方式与支付方式及对服务 绩效的影响[R].快速政策咨询任务研究报告汇编(四)，2008.
    [3]林雪，齐颖，李思飞，等.积极探索按病种付费方式的改革[J].
    中国卫生经济，2004，23(8)：45-47.
    [4]Langenbrunner JC,Cashin C,O’Dougherty S.Designing and im- plementing health care provider payment systems:How-to manuals.The International Bank for Reconstruction and Development[R].The World Bank，2009.
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