浅议审理医疗纠纷案件的若干问题

　　医疗纠纷案件，系指医患双方因对医疗行为是否存在过错、医疗损害后果及其形成原因发生分歧而起诉到法院的案件。医疗纠纷逐年增多，已成为了社会关注的热点问题。国家卫生部数据统计，全国每年发生的医疗纠纷逾百万。近两年，医疗纠纷发生率明显上升，增长幅度超100%，而这些纠纷中仅有18%被认定为医疗事故，发生医疗纠纷后，有70%多的病人及家属曾发生扰乱医院正常医疗秩序的过激行为。一些影响严重的医疗事故不断被爆光，引起了社会对医疗事故问题的普遍关注。

　　一、重申举证责任倒置的问题

　　举证责任倒置是为了平衡当事人利益、更好地保护受害人权益而设立的举证制度。民事诉讼中推行“谁主张、谁主证”的证据制度，但由于医疗过程的高度技术性和信息的不公开性，对诸如病情诊断、手术记录等证据材料，几乎完全掌握在医方手里，患者距离证据来源较远，取得证据可能性几乎为零，如按照“谁主张、谁举证”的原则，作为原告的患者、受害人，必然要承担败诉的后果。

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”该规定从根本上改变了处于举证劣势的患者一方的地位，规范了医疗行为，促进了医疗服务水平的改进。但该“举证责任倒置”的规定是否就意味着原告没有举证责任了呢？是否意味着患者只要发生了医疗纠纷打了官司、递交了诉状后就包赢不输呢？笔者认为不然。举证责任倒置不是举证责任推卸：（1）作为患者的原告仍有提出证据的责任，即他必须先证明自己确实是在被告医院接受诊疗以及受到侵害的事实，再者，如果患者隐瞒对已不利的证据，也将承担相应的法律责任；（2）医疗机构毕竟是掌握各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗、操作规程的主体，它在诉讼中证明自己没有过错时，患者有必要聘请一至二名专业人员就被告作出的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，以及被告是否存在医疗过错与被告对质，从而将结果引向于已有利的一方面。

　　1、诉讼时效的举证方面。一般来说，法官不得自动援用时效的方法，即时效非经当事人援用，法院不得据为裁判。这一原则有利于保护受害人。时效是否届满应由当事人举证。在医患纠纷中，时效届满的举证责任应由医疗机构承担。

　　2、申请医疗鉴定应当由医疗机构提出。申请鉴定属于举证责任的范畴，是履行证明自己诉讼主张的一项义务，对于医疗行为是否有过错、医疗行为与损害后果之间是否有因果关系，既然《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》已明确属于医疗机构的举证范围，那么，医疗纠纷的鉴定申请理所当然应由医疗机构提出。如其不申请鉴定，或不交纳费用，或不提供材料，则属于拒绝履行义务，是对自己举证权利的放弃，则应该承担举证不能的法律后果。

　　刑法学近3年论文/d/file/p/2024/0425/fontbr />二、再论我国医疗事故鉴定的问题。

　　（一）我国医疗事故鉴定的规定及所存在的问题。

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。由于这种举证责任的承担及法院对相关证据的审查，常常需要通过鉴定才能完成，鉴定就成了医疗事故损害赔偿案件中的核心环节。

　　在《医疗事故处理条例》出台以后，医疗事故鉴定是属于技术鉴定还是属于司法鉴定及鉴定机构的选择等方面都存在一定的争议，而在当前委托医学会进行的医疗事故鉴定中还存在较多的问题，主要问题包括：

　　1、鉴定周期漫长。市级医学会从接受委托到作出鉴定时间约为8个月，省级医学会作出结论的时间约为3个月。

　　2、鉴定机构对鉴定结论的分析相对模糊并缺乏法律知识。许多鉴定结论一方面认定不构成医疗事故，同时又承认医疗行为“虽无过错但存在不足”或医疗行为与损害后果之间“有一定的间接因果关系”或有“无明显原则性错误”等含糊不清的措词，对医院是否在医疗行为中存在过错语焉不详，且对因果关系、违法性、符合常规与否、义务履行、责任程度缺乏分析，致使人民法院在审理案件时很难将鉴定结论作为判决依据，缺乏可操作性。

　　（二）如何完善我国医疗事故鉴定制度。

　　1、明确确认医疗事故鉴定的性质是司法鉴定。

　　有学者认为必须将医疗事故鉴定确定为医学鉴定，理由是医疗事故鉴定是专业鉴定，法官不懂医学，因此，只能由医学机构组织鉴定，而不能由法官自己组织鉴定。实际上这是一种误解。因为医疗事故鉴定作为医学司法鉴定，其本质上是司法鉴定中的一种。法官不懂医学，并不能否定医疗事故责任鉴定的司法鉴定性质，法官也可能不懂得刑事鉴定专业，但都由他们组织司法鉴定，对鉴定结论进行审查，确认事实，作出法律认定。医疗事故鉴定同样如此。而且唯有如此，才能够打破医疗事故鉴定的垄断性，实行科学的医疗事故鉴定制度。

　　根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，医疗事故技术鉴定只能属于证据，绝不是法院判决的唯一依据，法院可以并应该对鉴定结论进行全面、客观的审核。

　　2、法官应当享有全面的医疗事故司法鉴定的决定权、组织权和审查权。

　　需要进行医疗事故鉴定的，应当由法官决定；对于医疗事故的鉴定，应当由法官组织，确定鉴定的合适人选，确定鉴定的时间和内容；对于医疗事故医学司法鉴定的结论，应当像其他司法鉴定结论一样，法官有权进行审查，有权决定是不是应当重新鉴定，有权决定对医疗事故鉴定结论是否采信。

　　三、关于医疗事故鉴定结论适用的问题

　　所谓医疗事故鉴定结论，是指专门的技术鉴定机构对医疗单位所致的损害事件进行技术鉴定所作出的认定意见。就诉讼角度而言，它是专家证言，是民事诉讼证据之一。同时它又具有特殊意义。 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一，由于它自身具有较高的权威性和确定性，直接影响着对案件事实认定，往往成为法官借以查明案件的事实，认定案件性质的关键证据。第二，它是鉴别、认定其他证据是否真实、是否可靠的重要参照标准和依据。第三，它是认识其他有关证据的重要手段，它以其专有的判断和认定方式，使那些初步具有证明作用的证据材料显现其在诉讼上的证据效力。

　　对医疗事故鉴定结论法官是否有审查权，有人主张，医疗事故鉴定结论具有专断性，法官无此能力。对此，笔者坚决反对。 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一，这种主张违背法律的基本原则，是对法院行使审判权的限制。第二，法管可以就有关鉴定问题，请1至2名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明，也就是专家辅助人。有的法院已在开庭时试行设立专家席，由专家参与审判活动，对有关问题进行解答释疑。

　　四、关于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的法律内涵问题

　　《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定，“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。在司法实践中，该条规定的应用有很多问题。“不属于医疗事故的”医疗纠纷作为否定性的表述，其外延极为广泛，情况非常复杂，其中不乏根据《民法通则》及其他法律规定，医疗机构应当承担违约、侵权责任的情形，不可一概规定不承担赔偿责任。

　　1、不属于医疗事故，但符合其他法律责任要件，医疗机构仍应承担责任的情形。

　　（1）经医疗事故技术鉴定不属于医疗事故，但医院有过失承担赔偿责任的情况。

　　在此种情况下，判决仍然应该依据鉴定结论。在医疗事故技术鉴定结论中，如其对诊疗过程、医院医疗行为的阐述中认为医疗机构的行为存在过失，如黄某某在武警某医院治疗期间因急性胰腺炎病情恶化而死亡，医疗事故技术鉴定认为“不构成医疗事故，但在诊疗过程中对病情的恶化认识和估计不足，治疗措施欠有力，此外医生给家属解释患者的病情欠充分，言语有不严谨之处”，此案在法院认定医院存在医疗过失的情况下，医疗机构向患者家属支付了8万元赔偿款。

　　（2）因丢失、修改病历不能进行医疗事故鉴定，进而无法得出是否属于医疗事故的结论，医院承担赔偿责任。

　　病历是医疗事故技术鉴定的关键。根据目前的医疗惯例，门诊病历由患者保管，住院病历由医院保管。如果因医院的过失，导致病历被修改或者遗失，出现无法进行鉴定的情况，那么，根据举证规则的规定，医院应该承担举证不能的责任。

　　（3）因医院未尽告知义务，而导致患者知情权、选择权被侵犯，并造成损害后果，未经鉴定为医疗事故，但医院赔偿的情况。

　　如某专科医院为姜某某实施心包穿刺治疗，在治疗过程中姜某某猝死，而医院在实施穿刺前未按规定，让患者及家属签字，医院因该过错行为承担责任。

　　（4）非人身损害后果的医疗损害。

　　就医疗民事侵权与违约责任的情形而言，人身损害的后果并不是损害后果的唯一表现方式。如在医疗活动中，由于医务人员工作态度草率，致使患者延误治疗，耽误其升学、就业、签订合同或者其他有现实和长远社会、经济意义的活动，造成明显身心损害后果及直接财产损失的，医疗机构也应承担适当责任。

　　2、否定《条例》规定的“不属于医疗事故不赔偿”，建立医疗过失侵害赔偿理论。

　　法院审理案件中对《条例》“不属于医疗事故不赔偿”规定的否定依据，是来源于法官对裁判权的行使，法律要求法官在查明事实的基础上作出判决。证明责任的分配，事实的判断、侵权构成的认定均属于法官的权利，行政法规无权规定，鉴定机构不能行使，法官在什么情况下判决医疗机构承担赔偿责任，应依据《民法通则》的规定“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。应依据《民法通则》的过错侵害原理和医疗行为特殊性，将医疗机构承担民事赔偿责任的前提基础确定为医疗过失侵害，即指医疗活动中因医疗机构未尽最善注意义务的过失行为给患者造成的不利益损害，如此，可同时涵盖医疗事故、医疗差错、医疗机构举证不能赔偿，医疗未尽告知义务损害等所有应承担赔偿责任的损害事实，使法官依此对医疗行为致患者的各种不利益损害均能予以司法救济。

　　另外，对于判断医疗过失，应以医院不违反注意义务（包括医疗事故预见义务、防范义务、避免义务和损害减轻义务）为核心，首先要以具体标准（法律法规和规章，以及诊疗护理规范、常规规定的医师注意义务）为依据，同时结合现行医疗水平、医疗机构的等级、医务人员是否尽到与其同等专业和级别的医务人员在同种情形下的注意义务、医疗行为是否存在时间和事项上的紧急因素等因素，综合判断，一般说来，经济、文化越发达的地区、等级越高的医疗机构、专业划分越细的专科医院，应承担越高的注意义务。