保险合同纠纷案件疑难问题探究

　　近年来，保险合同纠纷案件呈逐年增多的趋势，在法律适用过程中出现了许多新情况、新问题。究其原因，主要是保险法立法较为原则，缺乏相应的司法解释，在对法律的理解及法律适用上存在分歧。笔者以所在法院为视角，对保险合同审判实践中遇到的法律适用问题进行分析和探讨。

　　一、目前保险合同纠纷案件存在的问题

　　（一）保险合同条款存在诸多问题。一是条款晦涩难懂，内容复杂。在对保险合同的理解上，投保人、被保险人以及受益人经常与保险人存在歧义。二是格式条款安排不合理、不完善。免责条款分布较为分散，投保人须前后对照合同条款仔细理解。许多投保人在被拒赔时有种被欺骗的感觉，不愿再与保险人进行协商，这也是保险理赔争议转为诉讼的直接原因。

　　（二）投保人、保险人存在缺乏“最大诚信”现象。在缔结、履行保险合同过程中，投保人、保险人缺乏诚信。一是投保人不愿履行如实告知义务。在人身保险中，部分投保人、被保险人往往是患病以后才进行投保，但未如实写明病史，成为保险人拒赔的原因。二是保险人或其代理人不情愿履行明确说明义务。受利益驱动，很多代理人只说明对投保人有利的内容和解释，不利的部分不说或轻描淡写地进行解释，成为引发纠纷的原因。三是保险人明知投保人故意不履行如实告知义务，但装作不知，赚取保险费。一旦发生保险事故，保险人可以投保人违反告知义务为由解除合同，不负责赔偿同时不退还保费；若不发生保险事故，则更有利于保险人。

　　（三）审判标准不统一。目前审理保险合同纠纷案件的法律依据有《保险法》及省高院制定的《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》，而我国保险法采用的是公法（保险业监管法）与私法（保险合同法）合一的立法模式，受监管为主的立法思想影响，保险合同立法未受到应有的重视，长期以来滞后于保险实践，且相关的司法解释迟迟未出台，在对条款解释、举证责任分配等问题的认定上标准不一，同案不同判的情况时有发生。

　　刑法学近3年论文/d/file/p/2024/0425/fontbr />二、审判实践中遇到的法律适用问题

　　（一）保险标的转让后权利义务的归属

　　关于保险标的转让引起的保险合同纠纷，尤其是车损险理赔中二手车受让人与保险合同载明的被保险人不一致引发的理赔资格纠纷，在修订后的保险法出台之前，争议较大。修订后的保险法第四十九条规定“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务”。这一规定确定了保险合同随保险标的之转让而同时移转的原则，以维护保险关系的稳定 .但物权法第九条规定，不动产的所有权经依法登记发生效力；合同法 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一百四十二条规定，标的物毁损、灭失的风险，自交付时转移于买受人。因此保险合同效力转移的时点认定成为一个新的问题——是以受让人取得保险标的物所有权时为准，还是以保险标的物危险负担转移时为准。我们认为应以保险利益转移时为准，即保险事故发生时，享有保险保障的应为已负担危险的经济上的真正受害者。

　　同时，修订后的保险法第四十九条第三款、第四款规定，保险标的转让导致危险程度显著增加的，被保险人与保险标的受让人应当履行通知义务，此时保险人享有解除合同的权利。若被保险人、受让人未履行通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。这一规定兼顾了保险人的利益，但给司法实践增加了新的困惑——如何判断及认定危险程度显著增加？笔者认为，“危险程度增加”有三个方面的内容： 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一，显著性。危险增加的显著性须能影响保险人增加保险费或者解除保险合同；第二，未曾估计性。保险人没有将该增加的危险程度作为厘定保险费的基础；第三，持续性，即该危险须持续且不可恢复。审判实践中以下情形可认为危险程度显著增加：保险标的用途改变，如原来用于非营运的车辆改为营运用途；保险车辆受让人的违章纪录明显较多、保险车辆受让人使用保险标的从事较为危险的工作；保险标的转让后，其所处的环境危险程度明显增加，如将保险标的置于湿度较大的环境或干燥易燃的环境等等。

　　（二）投保人履行如实告知义务的认定

　　保险合同是一种射幸合同，保险人承保的风险是未来可能发生的。由于保险标的来自于投保人或被保险人一方，影响和判断保险标的风险的各种客观因素一般由投保人掌握；保险人对于保险标的的了解，对所承保的风险责任的评估，主要基于投保人的资料提供。因此，为保证双方意思表示的真实，投保人应当将有关保险标的的各种事实情况对保险人进行告知和披露。这是投保人告知义务的理论基础。

　　保险法第十六条规定投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　对这条规定应当理解为，导致合同解除的未如实告知的事项应当限定为足以影响保险人承保风险的重大事项，而非一般事项。如果不属于应当告知的范围内的情况，保险人即使故意没有告知，也不应视为投保人违反了告知义务。因此，除非投保人的故意隐瞒行为构成了保险欺诈，若并没有“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”，则保险人不可以解除保险合同。那么如何判断什么是足以影响保险人承保风险的重大事项？笔者认为，一是可以从未告知事项与保险事故发生之间是否具有因果关系来考察，如果未告知的事项与保险事故的发生之间具有直接的因果关系，则可断定其为重要事项。二是可以从保险标的在投保时的风险程度进行考察，如被保险人在投保时已经患有较为严重的疾病，又如保险标的在投保时已经处于高度危险状态，即可认定该事项为重大事项。

　　（三）保险人履行明确说明义务的标准

　　由于保险法将保险人未履行免责条款明确说明义务的法律后果设定为该条款不发生效力，而保险人在明确说明义务的履行上一直不是很规范，投保人往往援引该条规定作为对抗保险人的主要理由，如何判断保险人履行了明确说明义务成为影响案件判决结果的决定因素之一。由于保险法和司法解释均未对明确说明的方式作进一步的界定，在司法实践中一直存在争议。

　　探究保险法第十七条的立法本意，在于通过保险人履行明确说明义务，确保投保人在明了保险合同主要权利义务的前提下，基于自身真实的意思与保险人订立合同。 因此，只要能够达到使投保人明了该条款的真实含义和法律效果，就可以判断保险人履行了明确说明义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）征求意见稿以及省高院制定的《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》的精神，审判实践中可掌握如下标准，除非投保人能提供充分的反驳证据：一是在投保单、保险单或者其他保险凭证上对免除保险人责任的条款有显著标志，如采取字体加粗、加大、颜色相异等方式，以提示投保人注意；二是对免责条款以及对条款的说明内容集中单独印刷，提示投保人详细阅读免责条款；三是设置“投保人声明”栏或者单独制作“投保人声明书”，声明保险人已对保险条款包括免除保险人责任条款向投保人作了明确说明，投保人已充分理解，同时表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了，并由投保人签字确认。

　　（四）关于医保限制条款的效力及其适用

　　在商业三者险、健康险和意外伤害险等涉及医疗费用的保险条款中，往往可以看到诸如“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款（以下简称医保限制条款），对于这类条款的性质和效力，审判实践中争议较大。一种观点认为，医保限制条款偷换社保概念，将商业保险与公益保险相混淆，实际上是不合理地免除自己应当承担的责任，对被保险人不公平，应当认定为无效。第二种观点认为，医保限制条款实际上是限制保险责任的条款，虽然在一定程度上减轻了保险人的赔偿责任，但这是保险人控制风险的需要，是根据其收取的保险费精算出来的，在保险人已经履行了明确说明义务而且投保人接受的情况下，应当尊重当事人的意思自治，认定该条款有效。第三种观点认为，在商业三者险中，医疗费用实际是赔偿给受害人的，被保险人无法预料也无法控制第三人用药的范围，如果将风险完全转嫁到被保险人身上，对被保险人而言不公平，且与责任保险的本质也不相符，因此可认定该条款无效。但对于健康险和意外伤害险等人身保险合同，被保险人在一定程度上可以控制自身用药的范围，在订立保险合同时，如果保险人已对该条款向投保人作了明确说明，原则上应当尊重当事人的意思自治，不可随意否定医保限制条款的效力。但同时也要考虑到有一些治疗必需的新药不一定能及时纳入医保用药的范围，也有一些治疗必需的药品不属医保用药范围，保险人根据公平原则仍应承担赔偿责任。

　　笔者认为第三种观点较为合理，但问题的关键在于，如果确认医保限制条款的效力，审判实践中应当如何区分医保范围内的用药和医保范围外的用药？对于治疗必需的药品应当如何认定？一是关于医保标准的问题。目前我国并无统一的国家基本医疗保险的标准，只有各地卫生医疗部门根据当地情况出台的医保目录，被保险人往往以无明确统一的医保标准为由进行抗辩。医保标准由各地方政府自主制订，是因为全国各地的经济发展水平不一，不可能在目前的情况下出台全国统一的医保标准，因此，所谓国家基本医疗保险的标准可以根据实际情况采用就医所在地的医保标准。二是关于举证责任分配的问题。对于医疗费用的金额和具体医疗费用的构成，如医疗费用发票和用药清单等，从举证规则来看被保险人主张医疗费用的损失，应当由其提供。对于被保险人的部分医疗费用是否在医保范围之外或医保承担的比例，应由保险人承担举证责任。如果在医院出具的医疗费用发票或用药清单上载明医保支付比例和自付比例的，可直接认定。三是关于合理必要的限制。根据公平原则，对于一些治疗必需的药品和费用，虽然不属医保范围，但从保护被保险人和利益平衡的角度考虑对非医保部分可作进一步筛选。虽然被保险人的用药或治疗费用在医保范围之外，但对被保险人的治疗至关重要且金额较大，如果均要被保险人自己承担可能有失公平，因此可根据合理公平原则要求保险人在一定比例范围内就该部分医保外的用药和治疗费用承担赔偿责任。

　　（五）保险条款的解释原则

　　保险合同属于典型的格式合同，保险条款是保险合同的核心内容，保险合同当事人相互约定的权利与义务大都被囊括其中。当保险合同争议发生之后，大都会面临“如何解释保险条款”的难题。司法实践中，法官的审理与裁判职能通常不仅体现为解释法律，有时还必然体现为解释合同 ，因此对于保险条款的解释往往会成为案件判决的关键。

　　保险法第三十条规定了有关保险合同条款的不利解释规则。从该条文的内容来看，基本上是参照了合同法第四十一条有关格式条款的解释规则，侧重于保护被保险人及受益人的利益。不利解释原则即保险合同的疑义利益解释规则，其目的系针对保险条款格式化及附和性之弊端，而为交易能力处于弱势地位的被保险人所提供的一种事后的司法救济机制。但由于立法规定的过于原则和笼统，导致司法实践中对该原则的滥用，作出不利于保险人的解释与判决。需要注意的是，疑义利益解释规则仅仅为解释保险合同的歧义条款提供了一种手段或途径，其本身并不能取代合同解释的一般原则，更没有提供解释保险合同的方法。首先，保险行业的特殊性决定了保险合同通常都是以格式条款的方式拟定，藉此才能实现通过大数法则集聚保险共同体分散风险、分担损失的功能。因此，在对保险合同条款进行解释时，首先应当采纳保险业实践中通行的惯例，以体现保险合同作为商事合同不同于普通格式合同的特殊解释规则。其次，保险合同属于民事合同的一种，当事人对合同条款产生争议需要对合同条款进行解释时，当然还应当适用合同法 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一百二十五 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一款有关合同解释的一般规则。也就是说，在解释保险合同条款时，首先应当适用的是意图解释原则，特别是通过投保单、批单、手写体等保险合同的特殊载体来探究合同双方当事人的真实意图，同时还可以采用文意解释规则、上下文解释规则以及补充解释规则等相关辅助规则，只有在运用这些规则后，对合同条款仍有两种以上解释时，才有适用疑义利益解释规则的余地。

　　三、提升保险合同纠纷案件审理水平的建议

　　当前，面对保险合同纠纷案件连续增长、新情况新问题开始涌现的态势，需要我们以更广阔的视野、在更高的层面，以更周全的方式，在深入研究的基础上提出应对之策。

　　法官在审理保险合同纠纷案件过程中既要坚持意思自治、合同自由、平等保护的理念，又要坚持尽最大限度保护受害人或投保人合法权益，减轻政府和社会负担的原则，做到均衡保护双方当事人利益，实现法律效果和社会效果的有机统一。在现有的法律框架内，审判人员应从以下几个方面，妥善审理好保险合同纠纷案件，实现司法和谐。

　　（一） 牢固树立平等保护的司法理念。保险合同所特有的“射幸”特征，使其表现出与以当事人双方权利义务平等为特征的普通商事合同完全不同的特征，稍有不慎，就会使原本已经“倾斜”的权利义务关系更加不平衡，从而给当事人带来不必要的损害，进而危及法律的尊严。注重对投保人、被保险人、受益人利益的保护是保险立法的基本精神，是保险案件审判工作应当始终坚持的司法立场，这不仅是基于保护弱者的民法原则，亦是基于促进、保障保险市场健康发展从而长远有利于保险公司的深层次考虑。但不应当顾此失彼，不能将加强对被保险人等主体的保护力度极端化，应当树立平等保护保险合同当事人权利的理念，按照保险合同特有的规律和规则妥善处理。

　　（二）准确把握保险法的特有原则。一是最大诚信原则。保险作为一种特殊的民事活动，要求当事人所具有的诚信程度，要比其他民事活动更为严格，达到“最大诚信”。二是保险利益原则。在财产保险合同中，投保人或者被保险人对保险标的因保险事故的发生以致保险标的的不安全而受到损害的利益关系，或者因保险事故的不发生而免受损害的利害关系，均可成立保险利益。《保险法》对人身保险合同作了具体的规定。在财产保险合同中，原则上凡因财产产生危险事故而可能遭受损失的人，都对该项财产具有某种保险利益。三是损失补偿原则。投保人与保险人订立保险合同，将特定的危险转移给保险人承担；当保险事故发生时，保险人给予被保险人的经济赔偿恰好填补被保险人遭受保险事故的经济损失。

　　（三）加强审判调解工作。将调解贯穿于案件审理全过程，依据案件审理情况及双方的争议焦点，本着互利双赢、化解矛盾的原则，适时提出调解方案，引导当事人选择最优纠纷解决途径；同时拓展多元化纠纷调解机制，深入推行与行业协会等第三方共同参与的联合调解机制，通过司法调解与行业调解的有机结合，发挥各自优势，更好地保护保险合同当事人的合法权益，提高当事人对此类案件调解工作的信服力，促使保险合同纠纷的审理不断走向专业化和规范化。