从个案谈初诊２型糖尿病胰岛素强化治疗的好处

                 作者:富丽萍　罗晓春　惠永平
[摘要] 国内外研究证实新诊2型糖尿病的早期胰岛素强化治疗可显著改善胰岛素β细胞功能，减少或延缓并发症的出现，使患者重建“对饮食治疗的反应性”诱导出一定时期的病情缓解期，而无需长期使用降血糖药物，说明2型糖尿病中同样存在“蜜月期”现象，本文2例具有酮症倾向的2型糖尿病患者分别给予胰岛素强化治疗2个月～1年，之后仅给予饮食控制获得良好的血糖达6～8年，且无慢性并发症出现。
[关键词] 酮症倾向；初诊2型糖尿病；胰岛素强化治疗；蜜月期
　　
　　由于高血糖是引起胰岛β细胞功能持续减退的重要原因，同时还是微血管并发症的主要原因和大血管病变的重要危险因素，新诊断的2型糖尿病多数患者的胰岛素敏感性只有正常状态的30%，胰岛素分泌能力已下降到50%左右[1]，故早期使用胰岛素强化治疗可使任何程度的高血糖得到有效控制，最大程度的解除糖毒性的影响，使β细胞保持休整状态，减轻残存β细胞的压力并促进其修复。回顾笔者治疗的2例具有酮症倾向的2型糖尿病（当时诊断为1型糖尿病）给予胰岛素强化治疗1个月～1年，不用任何口服药，仅给予饮食控制及运动获得良好的血糖达6～8年，且无慢性并发症出现，现分别介绍如下：
　　1病历资料
　　病例1：患者男，现年41岁，体重67 kg，身高168 cm，于1997年9月无诱因出现多尿多饮消瘦半月，化验空腹血糖15～18 mmol/L，餐后2 h血糖25～27 mmol/L（均为静脉抽血），多次尿常规化验尿酮体(++++)，无酸中毒，入院诊断为1型糖尿病，糖尿病酮症。其母亲患2型糖尿病，给予三餐前正规胰岛素注射及晚上长效胰岛素(PZI)注射治疗。入院后查血糖18.0 mmol/L，餐后2 h血糖17.0～21.0 mmol/L，胰岛素测定：空腹6.0 mIu/ml(正常值：4.0～15.6 mIu/ml)，1 h：6.0 mIu/ml，2 h：8.0 mIu/ml。C肽测定值：空腹1.9 ng/ml(正常值：0.6～3.8 ng/ml)，1 h：1.8 ng/ml，2 h：2.2 ng/ml。住院35天，血糖控制正常出院，出院时胰岛素日用量为50 U。患者半年后复查胰岛功能为：胰岛素测定：空腹14.2 mIu/ml(正常值：4.0～15.6 mIu/ml)，1 h：34.0 mIu/ml，2 h：56.0 mIu/ml。C肽测定值：空腹1.8 ng/ml(正常值：0.6～3.8 ng/ml)，1 h：3.0 ng/ml，2 h：4.6 ng/ml。患者使用胰岛素1年后自行停用，偶尔使用降糖灵及二甲双胍，之后测血糖正常，停用任何降血糖药，仅给予饮食控制及适当运动，监测血糖控制良好，于2005年化验空腹血糖7.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖9.0～10.0 mmol/L，未用药，于2006年2月化验空腹血糖为12.3 mmol/L，餐后2 h血糖15.0 mmol/L，患者要求用胰岛素治疗，住院后给予诺和灵30R注射液早18 U，晚9 U皮下注射，血糖控制良好出院，做相关并发症检查均正常。
　　病例2：患者男，现年37岁，体重67 kg，身高172 cm，于2001年无诱因出现多尿、多饮半年，消瘦20 d来诊，化验随机血糖25.0 mmol/L（静脉抽血），多次尿常规化验尿酮体(+++)，收住院，无糖尿病家族史，入院诊断：1型糖尿病，糖尿病酮症。给予三餐前正规胰岛素注射及晚上长效胰岛素(PZI)注射治疗。入院后查空腹血糖11.0～13.0 mmol/L，餐后2 h血糖16.0～18.0 mmol/L，入院后3 d查胰岛功能，胰岛素测定：空腹5.49 mIu/ml(正常值：4.0～15.6 mIu/ml)，0.5 h：6.0 mIu/ml 1 h：6.74 mIu/ml，2 h：6.62 mIu/ml，3 h：5.0 mIu/ml。C肽测定值：空腹0.45 ng/ml(正常值：0.6～3.8 ng/ml)，0.5 h：5.5 ng/ml，1 h：5.1 ng/ml，2 h：4.9 ng/ml，3 h：0.9 ng/ml。住院41 d，血糖控制正常出院，出院时胰岛素日用量为48 U。出院后又用1个月后患者自行停用胰岛素，仅给予饮食控制，监测血糖控制良好，于2007年化验空腹血糖7.0 mmol/L，患者自服稳糖平（中药）1个月后化验空腹血糖为4.2 mmol/L，餐后2 h血糖6.8 mmol/L，相关并发症检查均正常。
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　　2讨论
　　回顾当年治疗的2例1型糖尿病，目前应该纠正诊断为具有酮症倾向的2型糖尿病，酮症倾向的糖尿病可分为1型和2型糖尿病，1型糖尿病主要原因为自身免疫所致胰岛素缺乏，2型糖尿病可能有某些遗传缺陷对葡萄糖毒性或糖脂毒性诱导的氧化应激敏感性增加，导致胰岛β细胞功能衰竭和胰岛素抵抗而发生酮症。1997美国糖尿病协会（ADA）和1998年世界卫生组织（WHO）[2]确定新的糖尿病分类诊断中酮症倾向糖尿病（KPD）属于1型糖尿病自身免疫性（1A型），长期用胰岛素治疗，特发性（1B型），特定阶段发生酮症或酸中毒可不需长期胰岛素治疗，2型酮症倾向在纠正酮症后可用口服降糖药。
　　强化胰岛素治疗定义：美国糖尿病协会将强化糖尿病治疗定义为：使用所有可以利用的手段使患者血糖达到或接近正常的一种治疗糖尿病的模式，益处包括减少糖尿病微血管并发症，常用方法持续皮下胰岛素输注（CSII）和三餐前注射短效（或超短效）胰岛素，睡前注射中效或长效胰岛素，强化胰岛素治疗可显著改善胰岛功能，部分恢复患者的 论文检测天使-免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一时相胰岛素分泌，可以使患者及时回到2型糖尿病自然病理的早期阶段，即不用任何药物仅通过控制饮食就可获得良好的血糖控制。
　　蜜月期概念：以前知道1型糖尿病经几周治疗，有些患者会出现一个“蜜月期”，进入“蜜月期”不需要注射胰岛素就能使血糖正常，但好景不长，大约1年之后[3,4]，他们必须接受胰岛素治疗，1997年以色列 的Erol Cerasi 博士发现2型糖尿病亦有“蜜月期”而且时间更长，他给13例新诊2型糖尿病用胰岛素静脉注射2周后，有9例不用任何降糖药物能维持血糖正常达9～50个月，平均3年，他把这称之为2型糖尿病的“蜜月期”。国内纪氏和翁氏报告在新诊断的2型糖尿病6个月缓解率70%左右，一年两年缓解率40%以上。韩国医生在较多的病例研究中发现糖尿病病程和患者肥胖程度对是否能诱导病情长期缓解有重要有影响。病程短和非消瘦者获得“蜜月期”机会较多，且持续时间较长。本文2例患者的“蜜月期”长达6～8年。
　　慢性血管并发症：上述2例患者均无并发症出现，控制糖尿病及其并发症的流行病学（DCCT），研究显示：胰岛素强化组与常规治疗组比，微血管病变的发生和发展明显减少，在强化治疗组中，有数年病程者较初发者新发微血管并发症的机会更多。说明早期持续高血糖对微血管并发症的发生有长期不利影响，糖尿病干预及并发症的流行病学（EDIC）研究则首次作为大规模临床研究证明了早期胰岛素强化治疗的长久益处，显示常规治疗组即使后期予以强化胰岛素治疗，其慢性微血管并发症发生、发展明显高于早期强化组，因此对新诊断的2型糖尿病进行短期胰岛素强化治疗，以后间断使用胰岛素应能增加长期血糖等代谢程度，延缓β细胞衰竭，延缓或减轻慢性血管并发症的发生发展。
　　
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综上所述，结合2例患者治疗经过及文献复习，对初诊2型糖尿病早期胰岛素强化治疗给患者带来益处的同时，亦给医生带来启迪。
　　[参考文献]
　　[1]杨文英.有关胰岛素在糖尿病治疗中应用的几点看法[J].中华全科医师杂志，2003，2（3）：173-175.
　　[2]Expert Committee on the Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care，2003，26（Suppl 1）：S5-S20.
　　[3]李光伟.新诊断2型糖尿病及其“蜜月期”[J].实用糖尿病杂志,2007，3（3）：3-4.
　　[4]李光伟.对2型糖尿病β细胞功能衰竭和胰岛素治疗思考[J].国外医学内分泌学分册,2004，24（4）：271-273.
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