“严格预算和收支管理，加强成本核算和控制”是我国在新医改政策中对公立医院所提出的要求〔１〕。通过调查研究，西安市儿童医院自２００８年开始探索和研究“预算管理、成本控制”方法，经过两年实践取得比较理想的效果。
1 方 法
按照“尊重历史、合理增长、以收定支、项目管理、结构优化、确保发展”的思路和原则，统计各项服务数量和收入预算指标，然后确定成本占收入的比例，提出了“预算管理、成本核算、比例控制”的成本管理方案〔２〕。新医改方案①将“逐步改革或取消药品加成政策、推进医药分开”，药品收入将不再给医院带来成本补偿〔３〕。因此，医院的核算方法和成本比例，均根据医疗收入和医疗支出提出，而药品收支则独立核算，其成本不在控制范围内。
１．１ 成本变化
根据对２０００年以来各项医疗成本占医疗收入比例变化进行分析，了解成本变化规律以找到控制点。从图１可看出，２０００-２００４年间，西安市儿童医院医疗支出占医疗收入比例低于１００％，仅靠医疗收入就可满足所有医疗支出，且还有一定盈余。从２００５年开始，医疗支出超过医疗收入，且逐年递增，２００８年的医疗支出、收入比例高达１１６％。
医院人力成本增高是医疗成本增高的主要推力之一，从２０００年的２０．８７％上升到２００８年的４３．７９％。公立医院现行体制是主要原因，除了在职员工经费每年递增外，离退休人员退休金增加也是人力成本增加的重要部分。因此，人力成本既是成本控制的重点，又是成本控制的难点。
从图２不难看出，在医疗成本增长的主要内容中，其水电费支出比例比较恒定，而卫生材料②增长明显。各项提留也是医疗成本的重要内容，但是该项成本受医院总资产的影响，提留部分③是非消耗性支出，不作为成本控制内容。医疗成本逐年增加，其主要原因如下： 论文检测天使-免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一，人力成本增加，即个人收入、各种保险支出、培训费用等都在逐年递增；第二，一次性材料、用品费用增加，过去可重复使用的手套、输液器、纱布等现在要求一次性使用；第三，管理成本增加，如感控④、医疗安全管理、信息化建设等；第四，各种材料、试剂等涨价；第五，大型设备检查降价，而设备消耗品、维修费用没有降，有的还在上涨，提高了成本比例。
１．２ 控制方法
科室成本核算和比例控制。医院收益性科室是成本支出的主要单元，其成本控制是整个医院成本控制的基础。运用预算管理、成本核算、比例控制手段对每一个核算科室进行成本管理。具体做法是将每个科室上一年度每一个月的业务支出比例、人力成本支出比例算出来，作为新一年度该月的支出控制比例。比如普通外科２００９年４月业务支出、人力成本支出占该月科室收入的比例分别为１７．９７％和２５．４６％，而２０１０年４月普外科这两项支出就不能超过这两个比例。比例不超过并不代表支出的具体数额也不增加，比例是建立在收入的基础上的，如果该科室的收入增加，那么支出比例将会维持不变，支出的具体数额也同样增加。因此，“控制比例”的内涵被重新定义了。人力成本支出的比例一般不容易降低，主要原因是科室业务收入增加后员工往往希望个人收入也按比例增加，这就要发挥预算管理的作用。年初就要预算出个人收入的增长幅度。儿童医院２０１０年预算职工个人绩效工资增长幅度为１０％～１５％，根据上一年科室绩效工资在全院的水平来确定，如果上一年度高于平均水平，则增长控制在１０％左右；若低于平均水平，则增长控制在１５％以内。业务支出通过具体项目的管理来降低，对所有降下来的支出比例，年底计算出具体金额，按３０％比例提取用于奖励，不计入绩效工资总额内。
表１是西安市儿童医院神经外科２０１０年４月的核算情况。该科室工作量、业务收入明显增加，业务支出减少，因此这项支出的比例自然下降。人员支出数额虽然增加，但是在预算管理控制下，增长幅度低于科室业务收入增长幅度，结果就是支出占收入的比例下降，效率提高，成本下降。
人力成本控制是成本控制的重点和难点，人员培训费用、各种保险的交纳每年都在增加。因此控制的目标是人力成本比例尽可能不增长或增长速度减缓。控制人力成本比例的根本方法就是提高效率，增加人均服务量和业务收入水平。医院应采取的主要措施是通过分配制度改革、建立岗位工资和绩效工资体系来提高效率，也符合国家新医改方案的要求〔１－４〕。具体内容包括：①岗位工资。根据管理医生、护士、医技等岗位特点设立不同的岗位工资，占个人总收入的３０％～４０％，岗位工资由基础工资、工龄工资和职称工资3部分构成。②绩效工资。绩效工资占个人收入的６０％～７０％，不同岗位绩效工资总量、考核办法不同，但是个人绩效工资的多少与科室业绩和个人业绩相关，考核科室业绩的主要指标为服务数量、质量和成本核算，考核个人业绩的主要指标是工作数量、医疗质量、服务质量和业务收入等。医院从２００８年开始实行岗位工资和绩效工资制，２００９年、２０１０年人员增长幅度远远低于服务量和医疗收入增长幅度，见表２。
改变用工制度也是降低人力成本的有效途径。公立医院人员工资福利受国家工资体系制约，通过改变用工制度可以降低部分人力成本。实行后勤服务社会化，物业人员成本较低。医院工作人员实行分类管理，业务管理类人员为医院主要人员，其成本高；支持保障类人员包括挂号收费人员、救护车司机等，采取与社会基本接轨的工资体系，部分新进人员由劳务公司派遣，成本明显降低。
项目管理。医疗成本另一个主要方面是卫生材料，含低值易耗品和检验试剂在内，这项成本管理按项目从两个层面来进行控制。①严控采购价格：同类产品尽可能集中竞价采购，降低价格。还可在购买设备时与耗材、试剂捆绑，利用购买设备机会签订长期耗材或试剂的供应合同，这样操作可以获得比较经济的价格。此外还可通过医院“市场”来换取成本。比如放射科胶片市场⑤，在选择供应商时，除了价格因素还须保证激光相机正常运行，由供应商负责机器维修成本；检验科试剂供应商还要保证所供应试剂机器维修费用。②使用科室控制：对耗材使用“大户”，如检验科、手术室、放射科等科室实行重点管理和监控，除采取降低成本给予奖励等措施外，主要方法是研究各项材料领用数量与实际使用数量之间变化关系，找出规律进行管理和控制。如放射科胶片领用量与实际使用量要根据财务科收费统计差额控制在３％以内。
非收益性科室成本控制。大多数医院对收益性科室进行成本管理，忽略对机关职能科室等非收益性科室成本管理。这些科室成本虽然占医院总成本比例很低，但这些科室主要从事管理工作，对其进行成本控制有利于建立成本观念。方法是以上一年度科室实际成本为依据，包括办公费用、办公资产折旧、人力成本以及经营性支出，新的年度要求除经营性支出可以有一定比例增长外（但不能超过医院业务收入增长比例），其他成本支出要求保持零增长，否则工作人员绩效工资增加将受影响。这一项成本在２０１０年下降了５％。
2 成 效
２００９年医疗成本比例从２００８年最高峰１１６．２６％降到１０４．４８％，２０１０年继续下降到１０１．１６％，见图１。其中商品和服务支出比例由２００７年最高峰４３．８９％降到２０１０年的３２．４０％，尤其是卫生材料从最高的２３．６８％降到１３．５６％。人力成本比例继续上升到４４．２７％，与医院近几年快速发展、员工收入快速提高、实行人才储备战略等有关，但上升的速度放缓。如果保持这种管理态势，成本比例有望降到１００％以内，真正达到医疗收支平衡。
3 结 论
公立医院预算管理、成本核算的目的在于，除了努力达到医院财务收支平衡要求外还要掌握医院经济运行规律、控制运行成本，为政府补偿提供依据〔５〕。国家新的医改方案将改革公立医院补偿机制作为重要内容。首先明确公立医院需要多少补偿，取消药品加成后医院运行成本有多少、亏损有多少，要准确地回答这些问题就需要科学的预算管理和成本核算。
全成本核算是公立医院经济管理模式，只有全成本核算才能准确掌握公立医院实际经营状况。但是许多医院对收益性科室也采取全成本核算模式，结果一些工作量大、责任重、公益性强、收支结余少的科室，其员工绩效工资却不高，有些科室收入高，工作量不一定大，收支结余多，员工绩效工资反而高；我们认为全成本核算应该是在医院层面，不宜套用到核算科室。对科室应该根据专业特点进行成本核算，有些科室成本分摊要高于全成本，有些科室成本分摊要低于全成本，有些甚至要给予成本补贴。
预算管理、成本核算、降低成本的经济管理办法需要医院体制、机制的支持，通过改革人事分配制度、经济运行机制，建立既适应市场经济规律又符合公益准则的经济管理模式，才能起到提高效率、降低成本的作用，最终达到降低或控制医疗费用目的。
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