医疗保障改革的法律制度反思

　　内容摘要：我国的医疗保障制度处于变迁之中，现有制度公平性的缺乏和制度缺陷，使我们有必要从法律规范层面进行反思，为医疗保障法律制度的建构提供理论论证，促进其逐步完善。

　　关键词：医疗保障   价值取向   制度缺陷   法律制度建构

　　Rethink Medical Security Legal System

　　Abstract： Our country's medical security system is in vicissitude， current system has its defect and lacks fairness ， we have the necessity to rethink in the legal standard facet ， provides the theory proof for the medical security legal system， promotes it to consummate gradually.

　　Key words ： medical security ； value orientation； system defect； legal system construction

　　自上世纪八十年代始的医疗保障制度改革，引起了中国民众最广泛的关注。国务院发展研究中心在一份报告中指出“中国医疗卫生体制改革基本不成功”。[1] 这意味着我国医疗保障制度将进一步变迁，因而我们有必要从法律制度层面进行反思，为建构公平高效的医疗保障体系提供理论基础。

　　一、我国医疗保障法律制度的现状

　　医疗保障制度，是公民在患病时得到政府和社会帮助的一项制度，是国家、企业（集体）和个人防范和化解社会成员疾病风险的制度安排。大多数国家通过法律的形式对医疗保障制度予以规范，如1883年德国颁布的最早的《疾病保险法》，英国的《国民医疗保健服务法》等，这些法律为保障公民健康、推动国家经济发展起到了不可估量的作用。建国初期，我国也以法律的形式对医疗保障予以规范。1951年政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了企业职工的劳保医疗制度，1952年发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，1953年又发布了《关于公费医疗的几项规定》，确立了公费医疗制度；1960年中共中央转发了卫生部关于《全国农村卫生工作会议的报告》及其附件，农村合作医疗制度建立，1979年颁布了《农村合作医疗章程》（试行草案）。这一系列的行政法规、部委规章和规范性文件构成了我国计划经济时代独具特色的医疗保障体系，基本上适应了当时民众的需求。

　　然而原有医疗保障制度的固有缺陷远远不能适应社会发展的需要。1988年国务院批准成立国家医疗保险制度改革研讨小组，1998年12月国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，建立属地管理、双方负担、社会统筹和个人帐户相结合的社会保险新模式。2002年出台《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出改善乡村卫生医疗条件，建立新型农村合作医疗制度。自2001年始，新的医疗保障模式在全国各城市推广，北京、天津、江苏等省市纷纷出台《城市职工基本医疗保险规定》，以及相关法规、规章和规范性文件，形成医疗保障制度全方位变革的状态。

　　由上可见，从医疗保障的法律规范层面来看，建国初期医疗保障方面的法律最高表现形式为行政法规，其次为部委规章、规范性文件，以及政策、规定；而八十年代始的医疗保障制度改革至今仍无一部全国统一的中央立法机构制定的法律，多以地方政府规章的形式存在，辅之以大量的规范性文件和政策、决定。

　　因此笔者以现有的医疗保障法律制度为基础，分析其理念与制度缺陷，以期建立适应我国国情和民众需要的医疗保障法律制度。

　　刑法学近3年论文/d/file/p/2024/0424/fontbr />二、医疗保障改革存在的制度缺陷分析

　　我国医疗保障制度的变革，用新的理念与制度改变了以往政府与企业责任独担的局面，融入了市场调节机制和个人责任，具有一定效益性。但公民生命与健康权的保障却呈恶化趋势，显示出制度性的缺陷。

　　（一）医疗保障立法层次过低，缺乏统一规范性

　　1 、立法层次低，缺乏统一性与稳定性。我国医疗保障改革并无全国统一的中央立法，只有地方政府规章和政策规定。虽然国务院的决定对改革的任务和原则、覆盖范围和缴费办法，基本医疗保险统筹基金和个人帐户等问题作了原则性的规定，但由于在推行中不能发挥法律的作用，且规定过于简单模糊，各地的改革难以把握其实质，导致各地制度差异极大。

　　2 、地方立法具有盲目性、随意性和区域利益性。缺乏中央立法，无经验可循，未经过严格论证、在摸索中出台的地方立法的盲目性与随意性十分突出，而且地方法规多为本地经济和居民服务，阻隔了外省市人员和流动人口医疗保障权的合理实现。[2]

　　3 、法律责任的规定不完备，缺乏可操作性。国务院的决定中没有责任追究的规定，地方立法的法律责任一章大多仅规定了行政责任，且涉及面很小，无法解决现实中大量的违法违规行为，从而对制度的运行形成了阻碍。

　　（二）医疗保障立法的价值、目标取向的效益性，与医疗保障自身的宗旨相悖

　　医疗保障是对公民生命权与健康权进行保障的一种制度，计划经济时代的医疗保障制度几乎使全体城乡居民得到了不同程度的疾病医疗保障，具有一定的公平性，却显然缺乏效率。而“新制度的建制理念并非是为了提高国民的身体素质，而只是为了控制政府责任和满足城市劳动力再生产的需要，这有悖于社会公平的价值取向”。[3] 很明显，新制度在追求效率的同时，以减少公平为代价。

　　1 、广覆盖原则的偏离。国务院的规定仅适用于城镇职工，将其它所有公民排除在外。以天津市为例，“本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人员。乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制订”。[4] 可见，地方立法不仅将所有农村居民（包括农村务农者和进城务工者），而且将一部分城镇劳动者排除在外。

　　2 、制度内的非平等性。医疗保障制度应当是对所有公民的平等保障，而现有的保障制度却显示出了非平等性。（1 ）身份与职位的非平等性。如其它社会制度一样，新制度也偏向为离休人员和高职位的现职及退休的官员（局级以上）提供更多的医疗保障。（2 ）年龄的非平等性。新医疗保险政策明显倾向于保护退休职工和高龄职工的利益。根据年龄区分缴费和支付方式的做法，在很大程度上与中国保障老年人生活的传统相一致。但却增加了新保险方案的复杂性，还显示了一种年龄歧视。

　　（三）医疗保障制度设计本身存在明显缺陷

　　1 、个人帐户的设立对加强医疗保障无实质性意义。个人帐户的引入借鉴了新加坡的医疗保险制度，而新加坡的医疗保障制度建立在经济充分发展和高就业的基础上，而且新加坡个人帐户所积累资金用于住院医疗中个人自负部分，而在中国的制度设计中，不仅住院医疗中个人自负部分，大部分门诊费也需个人帐户支付。个人帐户也不具有增值功能，个人帐户的利息基本参照银行同期居民活期存款利率，资金的使用无任何限制，因而个人帐户的现有制度设计与立法初衷并不一致。

　　2 、统筹层次过低，削弱了医疗保障的互济功能。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中指出“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位”，在一些地方政府规章中，也作了类似的规定，如“甘肃省医疗保险原则上要求实行地以及统筹，但在实际执行中多数地方实行县一级统筹，特别是甘肃各县之间的差距悬殊，不少县资金筹集难度很大”。[5] 允许以县为统筹单位，难免为资金的筹集带来困难，统筹层次太低，很难实现更大范围的风险共济。

　　3 、筹资方式和缴费标准的单一化，将大部分公民阻挡于制度之外。《决定》规定“基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担”，将职工的医疗保障的享有与用人单位捆绑在一起，通过专项保险资金筹资的方式，使不符合条件的大量劳动者（临时就业、个体雇工、非正式就业人员等）失去了制度进入的机会。由于我国经济发展的非均衡性，城乡之间、地区之间、行业之间人均收入和实际支付能力差距很大，缴费标准的单一性必然会使相当一部分人因无力缴纳而得不到基本医疗保障。

　　4 、医疗保险运作机制存在缺陷，缺乏有效监督与制约。医疗保险的运作涉及到管理部门（劳动保障部门）、社会保险经办机构、医疗服务机构和医疗保险的参保单位和参保人。在现有的运作机制中，对各方的权利义务几乎未作规定，仅规定了劳动行政部门和财政、审计的监管。缺乏参保单位和参保人的参与机制，管理透明度不高，与医疗保障制度联系紧密的医疗服务体制和药品流通体制的改革流于形式，阻碍了医疗保险改革预期设想的实现。

　　5 、政府责任的缺失。在国务院的决定和大部分地方政府规章中，政府对公民的医疗保障责任并无明确规定。在国外，政府在整个医疗保障制度中发挥着非常重要的作用。“美国政府为老年人和穷人提供医疗照顾和医疗救助，英国政府在医疗保障中发挥主导作用，德国政府主要充当着利益协调者的角色；新加坡的制度虽然强调个人责任，但政府一直在为制度的有效运行创造着良好条件”[6] 我国在资源缺乏的情况下，不能希望政府像计划经济时代提供全方位的医疗服务，制度设计中融入适当的个人责任，但政府并不能因此逃避其应担负的责任。

　　三、医疗保障法律制度的建构

　　（一）加强中央立法，制定医疗保障基本法

　　缺乏中央立法的宏观指导，各省市在立法和法的施行中都较为混乱。为了加强医疗保障的统一规范性，有必要制定全国统一适用的医疗保障基本法。医疗保障基本法应包括两部分：即基本医疗保险制度和医疗救助制度。规定医疗保障的任务、原则、参保对象；基本医疗保险的资本筹集、支付、运营、管理等制度，明确管理者、经办机构、参保者、定点医疗机构和定点零售药店的各方权利和义务；医疗救助的对象、救助方式、救助标准、实施程序、监督机制等；明确规定各方的法律责任，加强法律规范的可操作性。中央立法可具有一定的原则性和灵活性，允许地方政府根据本地经济发展水平和其他具体情况做出变更性的规定。

　　（二）医疗保障法律制度应“公平为先、兼顾效率”，明确规定强制性原则

　　国际卫生组织对各国医疗卫生服务体系提出了“公平、效率、透明度、可及性和适用性”五项衡量指标。公平意味着制度进入的平等性（即制度进入机会平等），和患病后得到国家或社会同等的医疗保障服务（即医疗服务的结果平等）。效率则意味着在资源既定的情况下，用最低的成本提供最优的服务。我国计划经济时代重视公平、忽视效率，而近期改革却矫枉过正，追求效益、不顾公平，医疗保障制度产生本意即在于为全体国民提供身体健康权和生存权的基本保障，公平与效率不可偏废，但公平应当适当优先于效率。

　　我国现有制度设计倾向于防范风险，先积累后消费、只有特殊就业人员参与保险、统筹层次较低就是这种倾向的体现。但防范的重点却在参保者，而非医疗服务机构，这不仅削弱了医疗保障的互济功能，而且使医疗服务机构利用制度的漏洞畸形发展。大部分国家强制要求所有国民参与医疗保障，我国也应逐步实现自愿性到法定性保险的过渡，并将“强制性”作为医疗保障法的重要原则。

　　（三）建立覆盖全体城乡居民的一体化的医疗保障制度

　　医疗保障应将所有的就业人员、退休人员、失业人员、未成年人和农村人口覆盖于内。“目前的基本医疗保险覆盖率很低，承保范围和水平也有一定不足。截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.1% ，其所占城镇总人口的比例仅为20.8% ”。[7] 目前在城镇地区，医疗保障制度所覆盖的人群大约有1 亿人左右，而农村地区只有全部人口的10% ，而且对这部分制度不涉及的人群缺乏任何补救措施。这种制度设计的极度不均衡状态会加剧社会的分裂，加深公民的不公平感。

　　城乡居民一体化的医疗保障制度并不意味着对城镇、农村居民采取同样的保障模式，而是指医疗保障制度应该覆盖到所有居民。我国经济发展的不均衡性、城乡二元结构的暂时不可变更性、贫富差距的急剧加深，都预示着医疗保障制度不应朝着单一化的模式发展，而是应该根据不同的人群的特点和需求，以及其负担能力，提供灵活多样的保障机制。

　　（四）完善现有制度，根据不同群体的特点和需求制定医疗保障方式

　　1 、完善个人账户制度。个人账户制度不具有共济性。高收入人群根本不需要个人账户资金，而低收入者卫生保健方面的支出占其收入的比例过高。可以适当提高个人账户的利率，使其具有储蓄和保障功能，并允许持有人的未成年的晚辈直系亲属使用，提高其共济功能。

　　2 、为了实现风险共担，特别是在经济不发达地区，应提高统筹层次。3 、根据个人收入确定费用分担的比例，减免低收入人群的自付费用。健康状况的好坏和卫生需求的数量一般与收入水平成反比。4 、在资金筹集上，实现用人单位和职工的缴费方式的分立。5 、农村的医疗保障着重于提供低廉高效的医疗服务和药品供应，以政府适当补贴的方式加强基层卫生服务。农村也应逐渐强化个人责任，逐渐以强制性医疗保险取代自愿参加。在较富裕地区农村可以实行与城镇一致的强制性的医疗保障制度，在贫困地区可由政府提供直接的服务补贴。6 、推动商业医疗保险中健康险的发展，以弥补社会基本医疗保险的不足。

　　（五）加强政府责任，建立医疗救助制度

　　世界各国的医疗保障制度均规定有各种医疗照顾、帮助或对贫困人员的医疗救助制度。而我国的医疗制度中，城市贫困人口和农村居民由于经济负担能力被抛于体制之外，完全丧失了基本医疗保障。政府应对困难群体的医疗保障承担主要责任。首先，政府应当通过合理的财政政策，逐步扩大对公共健康领域的投入。中国政府近年来投入到医疗卫生事业的资金逐年下降，“1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占财政支出的平均比例为1.26% ，中等收入国家（人均年收入在2200—7000美元之间）的平均比例为2.25% ，而中国只有0.62% ”。[8] 中央政府和地方政府都应该加大投入力度，通过直接的服务补贴或其他方式履行对贫困人口的医疗救助责任。其次，设立福利医院或慈善医院。由于我国贫困人口较多，完全由政府负担贫困人群的医疗费用显然不现实。但政府可以在城乡设立福利医院或慈善医院，提供低廉的最基本医疗服务，以满足特定人群的需要。最后，政府应切实履行宏观调控职能，在制定医疗保障法律法规和监督施行方面发挥主导作用。

　　参考文献：

　　[1] 国务院发展研究中心。对中国医疗卫生体制改革的评价与建议，2005年7 月28日

　　[2] 姜柏生。论我国公共卫生法律体系的构建[J].医学与社会，2005（2 ）

　　[3] 洪薇。医疗保障制度改革中的价值权衡[J].厦门特区党校学报，2004（5 ）

　　[4] 参见《天津市城镇职工基本医疗保险规定》第二条，天津市人民政府2001年10月29日

　　[5] “医疗保障制度中的政府职能研究”课题组：医疗保障制度中的政府职能——以甘肃为例的调查分析[J].甘肃社会科学2004（2 ）

　　[6] 周云。从国外医疗保障制度看市场与政府的作用[J].国外医学，2003（4 ）

　　[7] 丁继红、朱铭来。试论我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有效控制[J].南开经济研究，2004（4 ）

　　[8] 朱玲。政府与农村基本医疗保障制度选择[J].中国社会科学，2000（4 ）