司法鉴定在保险事故近因认定中的辅助功能

摘要： 意外伤害保险的被保险人有高血压和脑梗塞的病史，又因摔伤造成重度颅脑损伤的情形下，其死亡结果是意外伤害所致抑或为疾病所致，即成为认定保险人是否应当承担保险责任的争议焦点。法院应委托鉴定机构对被保险人的死亡原因进行鉴定，按照鉴定结论所认定的疾病、伤害分别对于死亡结果的参与度比例，判定保险人相应承担给付保险金的义务。

■案号 一审：（2011）西民初字第22553号

【简要案情】

原告：张树苹、李虎超、李隽超。

被告：昆仑健康保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）。

李和友是张树苹的丈夫，也是李虎超和李隽超的父亲。2010年，保险公司签发了意外伤害保险卡，该保险卡载明：投保人、被保险人均为李和友；被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内，以此事故为直接且单独原因身故的，保险公司给付意外伤害身故保险金10万元；保险有效期至2011年11月17日。

2010年12月25日，李和友从梯子上摔下致头部受伤，经救治无效于2011年1月2日死亡。医院出具的死亡报告载明以下内容： 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一，李和友摔伤导致其急性重型闭合性颅脑外伤等身体损伤；第二，李和友生前患高血压多年，5年前出现过脑梗塞；第三，李和友入院后接受手术治疗，并发心源性猝死，经抢救无效死亡。

三原告作为李和友的继承人请求保险公司给付保险金。保险公司认为，李和友的死因是心源性猝死，而导致心源性猝死的原因是李和友自身患有的高血压和脑梗塞等疾病，意外伤害不是导致死亡的原因，因此不同意给付意外伤害身故保险金。三原告遂起诉保险公司，请求法院判令保险公司给付意外伤害身故保险金10万元。

【审判】

经保险公司申请，审理本案的法院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称鉴定机构）对李和友的死亡原因进行鉴定，鉴定结论为： 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一，李和友生前被确诊的急性重型闭合性颅脑外伤，系摔伤形成，尽管急诊给予开颅手术，但术后继发脑水肿，压迫脑干导致心跳呼吸骤停而死亡。第二，医院诊断李和友心源性猝死依据不足（无病理解剖及临床资料支持）。据此，李和友的死亡原因是摔伤所致重度颅脑损伤后经抢救无效死亡，摔伤与死亡之间存在直接因果关系，建议参与度指数为90%~100%。

三原告认可上述鉴定结论。保险公司则认为，鉴定结论未如实反映医院病历的内容，且有不符合事实的臆断。

北京市西城区人民法院经审理认为：一方面，李和友自身患有高血压并曾经出现脑梗塞；另一方面，李和友摔倒并导致其头部严重受伤亦属客观事实。就李和友最终的死亡结果而言，上述各种因素不应当被割裂并且孤立地加以看待。在多数情形下，某一特定结果并非仅在绝对单一原因的作用下产生，较为普遍的情形是，诸多因素在不同的节点上分别发生作用，共同导致某一结果。本案即如此，设若李和友自身并未患有高血压和脑梗塞，其摔伤头部后救治不愈进而死亡的结果也许可以避免；反之亦然，设若李和友没有摔伤头部，其自身所患有的高血压和脑梗塞亦未必导致死亡结果的发生。据此法院认为，李和友死亡是其严重摔伤头部以及既往所患高血压等疾病共同作用的结果，其中头部严重创伤是主要的、决定性的因素，而既往病症是辅助性的因素。鉴于此，法院认同并采纳鉴定机构的鉴定结论，在“摔伤与死亡之间存在直接因果关系，建议参与度指数为90%~100%”这一鉴定结论的基础上，认定摔伤与死亡结果之间的因果关系比例不低于90%，进而判定保险公司按照90%的比例，给付全部意外身故保险金额10万元的90%。据此，审理本案的法院依照保险法（2009年修订）第二条、第四十二条；继承法第十条 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一款、第二款，第十三条 免费论文检测软件http://www.jiancetianshi.com
第一款的规定，判决如下：被告保险公司给付原告张树苹、李虎超、李隽超保险金各3万元，共9万元。

一审宣判后，双方当事人均表示服从判决，未提起上诉。

【评析】

保险的功能在于危险的分散与转移，保险标的可能发生的、原本由被保险人承担的危险，基于保险合同的成立转由保险人承担。但是保险标的所面临的危险多种多样，要求保险人承担与保险标的有关的全部危险并不现实，即便是在那些被冠名为“一切险”的保险业务之下，{1}保险人也不可能提供没有保险空白的绝对保障。{2}被纳入保险赔付范围的损失，只能是保险人按照合同约定承保的危险实际发生并造成的损害结果。某一危险如果保险人并未承保，该危险所致之损失即不属于保险责任范围。因此法院在判定保险人的保险金赔付义务时，应当首先认定保险事故的原因，以及造成保险标的损害的原因是否属于保险人所承保的危险，这也是保险近因原则的具体体现。

一、近因原则的概念以及近因的认定

保险上的近因，是指引起一系列事件发生，由此出现某种后果的能动的、起决定作用的因素，在这一因素的作用过程中，没有来自新的独立渠道的能动力量的介入。{3}保险法上的近因原则是指，在分析、判断危险事故与损害结果之间因果关系的基础上，确定何为近因，并在审核该近因是否构成保险事故的基础上，决定保险人是否承担保险责任的原则。{4}

近因原则并非保险法的专属原则，在侵权责任法的范畴之内，侵权行为与损害结果之间的因果关系，同样是判断侵权行为人之侵权责任的重要依据。但是有的学者认为，侵权的近因属于哲学上外因的范畴，侵权近因并不考虑损失形成过程中受损标的自身的因素，仅仅考虑损失形成中外部力量的作用，但保险近因和哲学的外因、内因均有联系。{5}这一观点对于准确认定健康保险与意外伤害保险范畴内的事故近因特别具有意义。

1918年，英国上议院大法官Lord Shaw对近因原则作出了精辟的论述：“把近因看成是时间上最接近的原因是不正确的。近因不是指时间上的接近，而是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。如果各种因素或原因同时存在，要选择一个作为近因，必须选择可以将损失归因于那个具有现实性、决定性和有效性的原因。”{6}据此，近因并非时间上最接近损失的原因，而是对损失的形成最具有促成作用的原因。

在近因的具体认定上，通说主张采取逻辑顺推理或逻辑逆推理的方法。所谓逻辑顺推理，是指从最初事件出发，按照逻辑推理，推断下一个事件是什么，并依次向下推理，若能最终推理至保险事故发生，则最初事件为最终事件之近因。所谓逻辑逆推理，是指从保险标的受损的结果开始，沿时间链条逆向推理，分析引起损失结果的原因是否为前一事件，若是则继续逆推，如果可以一直逆推理至最初事件，则最初事件为近因。在上述推理过程中，如果前后事件之间没有明显的因果关系，则推理链条中断，最初事件不是近因。例如，某人醉酒驾驶机动车辆致多人伤亡，被法院认定犯以危险方法危害公共安全罪并判处死刑，该人醉酒驾驶行为即为最终被执行死刑之近因。反之，假设该人醉酒驾驶致多人伤亡后，为逃避被公安人员追捕躲入山中，恰巧发生的泥石流造成其死亡，鉴于泥石流与醉酒驾驶行为之间不存在逻辑上的因果关系，故该人醉酒驾驶行为就不是最终死亡结果的近因。

刑法学近3年论文/d/file/p/2024/0424/fontbr />二、正确认定近因的意义

对于保险标的而言，可能导致其受损的原因，即与保险标的有关的危险多种多样。在某些情形下，保险标的所面临的多个危险，只有一个转化为现实，即单一原因造成保险事故并进而造成损害结果，典型例证为交通事故造成被保险人当场死亡。但是在另一些情形下，与保险标的有关的两个或多个危险一并发生，即多个原因共同造成保险事故。例如，被保险人自身患有严重的心脏病，又发生交通事故严重受伤，并最终死亡。在这一事故中，造成被保险人死亡的原因，可能是哲学上的外因（交通事故），也可能是哲学上的内因（心脏病）。法官在裁判类似案件时，需要判断导致被保险人死亡的原因究竟为何（疾病保险不保障意外伤害，反之亦然）。

保险适用近因原则的原因，在于可能致损保险标的之危险的多样性、复杂性与并发性，以及保险人承保危险范围的有限性。保险适用近因原则的意义，在于准确判断保险人对于某些损害结果是否承担保险赔付责任。

三、多因致损情形下近因的认定

在某些情形下，危险与损害结果之间并不呈现为绝对的“一因一果”关系。正如英国法学家曾论述的：“因果不是一条链，而是一张网。在每一个节点上，影响、推力、事件都先后或同时交织在一起，然后又从每一个节点向周边辐射出去，无穷无尽。”{7}在多因致损的情形下，法官不能只关注唯一的近因而漠视其他，在各个原因之间具有内在联系的情形下尤其如此。此时，需要考虑共同作用造成保险事故的多个原因，孰为近因、孰为诱因、孰为主因、孰为助因。有的保险法学者即认为，在特殊情况下认定近因时，为体现公平原则，可以借助“实质诱发”理论或者“比例因果关系”等理论，对传统“因果关系”理论进行修正。如果近因对于损害后果发生的原因力小于50%，要求保险人承担全部保险责任是不公平的，需要进行定量分析。{8}因此，近年来近因理论出现了新的发展趋势，比例因果关系说、相当因果关系说等理论的出现，丰富了近因原则的内容并且使其更趋合理。

所谓多因致损，不是指造成损害的数个原因出现的时点一致，而是指这些原因的影响力和作用力在时间上存在交集。如前所述，意外伤害保险的被保险人患有心脏病，又发生交通事故受到严重创伤，巨大痛苦导致其心脏病发作并造成心源性猝死。对于意外伤害保险而言，心源性猝死为不承保的危险，交通事故则为承保危险。在通常情况下，交通事故造成的身心痛苦并不足以引发死亡结果，但是在被保险人患有心脏病的条件下，该痛苦即可能成为心源性猝死的诱因或者助因。此时若强行割裂二者的关系，则明显有违事实。对于此类案件，应当按照保险人承保危险与不承保危险对于损害结果的参与度比例关系，确定保险人的赔付责任。这样的裁判思路，较之于简单的因果关系说，更符合公平正义的要求。

四、司法鉴定对于认定保险事故近因的辅助功能

本案例属于典型的意外伤害保险范畴内多因致损的案件。对此类案件，有的法院采取了“法官径行认定”的裁判方法，即由法官对于保险事故的近因、以及各危险对损害结果的参与度比例直接作出认定。例如，上海市浦东新区人民法院审理的一例意外伤害保险合同纠纷案件，被保险人摔伤致骨折后继发深度肺部感染并死亡。审理案件的法官认为：鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系，骨折构成了死亡的主要诱因，保险人应承担意外伤害身故保险金30%的给付责任。{9}

健康保险与意外伤害保险纠纷案件，往往涉及专业性较强的医学知识，在疾病、伤害共同作用导致死亡结果的情形下，认定各种因素对于死亡结果的参与度，属于认定案件事实的问题，不属于裁判理由的范畴。进而无法回避的问题是，法官作为缺乏医学知识的群体，如何保证其认定的案件事实是正确的？对于类似的案件处理方案，已有学者提出了不同的观点：“意外伤害与感染没有内在联系，死亡并非意外伤害的结果。感染是死亡的近因，属于疾病范畴，不包括在意外伤害保险责任范畴内，故保险人对被保险人死亡不负保险责任。”{10}

为了提高法院认定案件事实的准确性和裁判文书的说服力，法院在认定复杂保险事故的性质与原因时，有必要借助司法鉴定，在案件涉及专业性知识以至于法官不能依据生活经验形成心证的情形下尤其如此。民事诉讼法第七十六条也规定，“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定”；“当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定”。

对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人应当承担鉴定申请义务，否则即应当对待证事实承担举证不能的不利后果，法院在诉讼中应当就此向当事人进行释明。所谓释明，实为法院对当事人举证责任的判定。在此过程中，法官初步心证的形成至关重要，法官应当综合审查已有证据的证明作用，判断哪一方当事人的证据占优势地位，并进而判定另一方当事人对于待证事实承担证明责任以及由此派生的鉴定申请义务。审理本案的法官依据现有证据，结合生活经验与逻辑推理形成以下初步心证：一方面，被保险人摔伤所致重度颅脑损伤，与其死亡结果之间存在高度盖然性的因果关系；另一方面，被保险人自身患有的高血压、脑梗塞等既往病症，对于死亡结果的作用力也不能完全排除。此心证意味着，原告的证据处于证明力的优势地位，保险公司如果主张“被保险人死于疾病”的事实并据此提出免责抗辩，需要对该事实承担证明责任，并由此承担鉴定申请义务。