摘 要：目的 探讨重症胰腺炎患者在ICU行CRRT治疗的临床效果及其护理。方法 回顾性选取2016年9月至2020年9月本院ICU重症胰腺炎患者72例，依据治疗与护理方法分为综合护理组（n=36）与常规护理组（n=36），分别实施CRRT治疗与综合护理、常规治疗与常规护理，统计分析两组患者的生命体征、血气分析、血清AMY水平、肝肾功能、不良反应发生情况、死亡情况。结果 综合护理组患者护理后较护理前的T、R、P、MAP、CVP降低幅度均显著高于常规护理组（P <0.05）。综合护理组患者护理后较护理前的PaO2、PaO2/FiO2升高幅度、血清AMY水平降低幅度均显著高于常规护理组（P <0.05）。综合护理组患者护理后较护理前的SCr、BUN、AST、ALT、ALB、TBIL水平降低幅度均显著高于常规护理组（P <0.05）。综合护理组患者的不良反应发生率、病死率均显著低于常规护理组（P <0.05）。结论 重症胰腺炎患者在ICU行CRRT治疗的临床效果较常规治疗好，综合护理较常规护理更能有效巩固其临床效果。
关键词：重症胰腺炎ICU CRRT 综合护理 血气分析 肝肾功能
急性重症胰腺炎的发病机制为腹腔在胰腺组织受损坏死的情况下渗出大量内毒素、白细胞介素、肿瘤坏死因子，进而损伤黏膜屏障功能，吸收毒素，引发肠蠕动功能障碍、消化道组织水肿，从而促进多器官功能障碍综合征或全身炎性反应的发生。在急性重症胰腺炎的治疗中，对全身炎性反应进行有效预防与治疗具有极为重要的临床意义[1-3]。相关医学研究表明[4-6]，早期手术治疗会促进内环境紊乱的加重及感染等手术并发症发生概率的提升，从而在极大程度上促进患者病死率的提升。相关医学研究表明[7-9]，在急性重症胰腺炎的治疗中，CRRT能够在极大程度上对患者的预后进行改善。本研究探讨了重症胰腺炎患者在ICU行CRRT治疗的临床效果及其护理。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性选取2016年9月至2020年9月本院ICU重症胰腺炎患者72例，依据治疗与护理方法分为综合护理组（n=36，实施CRRT治疗与综合护理）和常规护理组（n=36，实施常规治疗与常规护理）。综合护理组患者中男性20例，女性16例，年龄38～56岁，平均（44.53±3.43）岁。在发病原因方面，严重颅脑损伤24例，严重胸腔外伤6例，胰腺炎4例，急性大面积前壁心肌梗死1例，药物中毒1例；在既往史方面，胆道感染史1例，不良饮食习惯史12例，饮酒史20例；在合并症方面，急性肾衰竭30例，多脏器功能衰竭10例，休克5例。常规护理组患者中男性21例，女性15例，年龄39～57岁，平均（45.51±3.46）岁。在发病原因方面，严重颅脑损伤23例，严重胸腔外伤7例，胰腺炎3例，急性大面积前壁心肌梗死2例，药物中毒1例；在既往史方面，胆道感染史2例，不良饮食习惯史11例，饮酒史20例；在合并症方面，急性肾衰竭31例，多脏器功能衰竭9例，休克5例。两组患者的一般资料比较差异均不显著（P>0.05）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：(1)均经临床表现、B超或64排CT、生化检查等确诊为重症胰腺炎。(2)均符合重症胰腺炎的诊断标准[10]。(3)均接受连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗。排除标准：(1)合并恶性肿瘤。(2)有意识障碍。(3)有免疫系统疾病。
1.3 方法
1.3.1 常规护理组
(1)常规治疗。督促患者禁食，持续胃肠减压，对患者应用生长抑素，对胰腺分泌进行抑制，给予患者抗感染、解痉镇痛、营养支持等治疗，在重症监护室（ICU）严密监护患者。(2)常规护理。认真观察患者原发病情况，严密监测患者病情及体征，对意外事件的发生进行有效避免。同时，对患者应用充气垫床，将垫气圈垫在骨隆突处，定时帮助患者翻身扣背，并对骶尾部进行按摩，每2～4小时1次，并督促患者及时将大小便清除，对干燥、清洁的皮肤、床单位进行保持。此外，积极疏导患者不良心理，做好健康教育工作等。
1.3.2 综合护理组
(1)CRRT治疗。采用床旁血滤机，将自制置换液添加其中，采用静脉-静脉滤过法。将导管置入患者股静脉或锁骨下颈内静脉，依据患者的酸碱及水电解质平衡、具体病情操作。输入置换液+5%碳酸氢钠，依据血气p H值对输入量进行设置，完成准备工作后在血滤机辅助下给予患者连续滤过治疗。(2)综合护理。a.静脉置管的护理。要想使治疗顺利得到有效保证，关键是要对良好的血管通路进行有效维持。感染极易在静脉穿刺针的作用下发生，因此置管过程中应该严格无菌操作。定期局部换药，每日1次，对创口分泌物、红肿、出血情况、导管固定牢固情况进行观察。如果置管处敷料被污染或潮湿，则第一时间将其更换掉。导管出口处通常采用0.5%碘伏作为消毒剂，环形消毒导管出口处及周围皮肤，直径在10 cm以上，使一层棕色薄痂形成于局部皮肤，从而有效保护导管出口处，对细菌沿着导管旁窦向机体侵入的现象进行有效预防。用无菌纱布包裹动静脉导管。约束不合作的患者，从而对血流不畅的发生进行有效避免。b.预防出血。插管前对患者凝血四项进行常规检查，然后将合适的抗凝剂选取出来，本研究选取肝素作为抗凝剂，治疗时对患者留置导管处渗血、全身皮肤黏膜淤点出现情况进行严密观察，必要的情况下用鱼精蛋白、止血剂对抗。
1.4 观察指标
随访1个月。(1)生命体征。包括体温（T）、心率（R）、脉搏（P）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）。(2)血气分析。包括血氧分压（Pa O2）、氧合指数（Pa O2/Fi O2）。(3)血清淀粉酶（AMY）水平。(4)肝肾功能。包括血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）。(5)不良反应发生情况。(6)死亡情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS21.0，计量资料用表示，用t检验；计数资料用率表示，用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者护理前后的生命体征比较在T、R、P、MAP、CVP方面，综合护理组患者护理前分别为（38.78±0.47）℃、（28.26±3.45）次/分、（120.34±9.43）次/分、（94.32±9.11)mm Hg、（13.30±2.89)cm H2O，护理后分别为（37.08±0.37）℃、（17.26±2.35）次/分、（72.24±9.43）次/分、（90.29±9.90)mm Hg、（10.61±3.42)cm H2O；常规护理组患者护理前分别为（38.8±0.2）℃、（28.48±3.67）次/分、（120.16±9.55）次/分、（94.54±9.33)mm Hg、（13.12±2.71)cm H2O，护理后分别为（38.30±0.44）℃、（22.35±3.56）次/分、（110.57±9.58）次/分、（92.39±9.40)mm Hg、（11.51±3.32)cm H2O。综合护理组患者护理后较护理前的T、R、P、MAP、CVP降低幅度均显著高于常规护理组(P<0.05）。
2.2 两组患者护理前后的血气分析、血清AMY水平比较
在Pa O2、Pa O2/Fi O2方面，综合护理组患者护理前分别为（7.39±1.40)k Pa、（128.31±24.82）%、（615.43±85.24）μmol/L，护理后分别为（11.85±1.56)k Pa、（173.27±24.38）%、（251.59±34.10）μmol/L；常规护理组患者护理前分别为（7.81±1.52)k Pa、（129.23±24.54）%、（614.35±85.06）μmol/L，护理后分别为（9.27±1.58)k Pa、（151.59±24.50）%、（432.51±52.32）μmol/L。综合护理组患者护理后较护理前的Pa O2、Pa O2/Fi O2升高幅度、血清AMY水平降低幅度均显著高于常规护理组（P<0.05）。
2.3 两组患者护理前后的肝肾功能比较
在S C r、B U N、AST、ALT、ALB、TBIL水平方面，综合护理组患者护理前分别为（265.13±31.44）μmol/L、（14.45±3.06)mmol/L、（318.27±25.38）μmol/L、（259.19±17.40）μmol/L、（29.91±6.42)g/L、（24.03±4.14）μmol/L，护理后分别为（137.15±21.56）μmol/L、（8.57±1.88)mmol/L、（128.49±31.50）μmol/L、（132.41±18.02）μmol/L、（27.53±5.14)g/L、（21.75±3.36）μmol/L；常规护理组患者护理前分别为（266.07±31.58）μmol/L、（14.89±3.20)mmol/L、（319.11±25.42）μmol/L、（260.03±18.24）μmol/L、（30.45±6.26)g/L、（24.47±4.68）μmol/L，护理后分别为（201.39±30.40）μmol/L、（11.21±2.52)mmol/L、（223.53±30.44）μmol/L、（196.55±18.56）μmol/L、（28.67±4.58)g/L、（22.39±3.50）μmol/L。综合护理组患者护理后较护理前的SCr、BUN、AST、ALT、ALB、TBIL水平降低幅度均显著高于常规护理组（P<0.05）。
2.4 两组患者的不良反应发生情况、死亡情况比较
综合护理组患者的不良反应发生率、病死率均显著低于常规护理组（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者的不良反应发生情况、死亡情况比较[n(%)]
3 讨论
急性重症胰腺炎属于一种急腹症，在临床较为常见，患者具有较快的起病、较为凶险的病情、较高的病死率，非手术治疗及手术治疗均无法将患者病情的持续加重阻断，多器官功能衰竭极易引发患者死亡[11-12]。有器官功能衰竭持续48 h以上不能自行恢复的叫重症胰腺炎。器官功能衰竭是包括呼吸循环、肾、肠、肝等器官主要依据呼吸循环、肾功能的量化指标来进行评价。重症胰腺炎具有器官功能衰竭，通常要住ICU做器官支持治疗，医疗费用大、住院时间长，且预后差、病死率高。患者多有胰腺脓肿等并发症，遗留不同程度的胰腺不全。临床上诊断重症胰腺炎的标准不一，但诊断重症胰腺炎首先必须在诊断胰腺炎的基础上进行，胰腺炎伴有下列表现提示重症胰腺炎：出现休克症状且并发严重的代谢障碍和多器官功能障碍；患者腰部、季肋部、下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑或脐周皮肤出现青紫色瘀斑，出现腹膜刺激征，甚至出现腹肌强直（板状腹）；白细胞增多≥16×109/L，血糖大于11.1 mmol/L，血钙小于1.87 mmol/L，血清AMY、UAMY突然下降；出现酸中毒，血尿素氮或肌酐增高，出现急性呼吸窘迫综合征，弥散性血管内凝血等；诊断性腹腔穿腹水呈脓性或血性、淀粉酶明显增高。早期行床旁CRRT治疗一方面能够将炎性介质细胞因子清除，另一方面还能够将机体的免疫内稳态重建起来，将水电解质紊乱纠正过来，对高代谢进行控制，将过多液体清除掉，促进组织水肿的减轻，对组织供氧进行改善。此外，CRRT治疗还能够稳定血流动力学状态，在极大程度上缓解患者呼吸急促、发热等症状，从而促进患者生存率的有效提升[13-16]。而要想安全有效地实施CRRT，就必须严密观察患者病情，有效护理患者血滤通路，将基础护理及心理护理工作做好[17-18]。同时，要想使该治疗效果得到有效保持，还必须严密观察患者临床症状、生命体征，有效检测患者血生化指标，积极预防患者不良反应的发生，将全面的护理提供给患者[19-21]。相关医学学者在28例急性重症胰腺炎患者的治疗中采用内科常规治疗基础上床旁CRRT治疗联合综合护理[22-25]，发现其能够显著改善患者的心肺功能参数，降低患者血清白蛋白、胆红素、ALT、SCr水平。本研究结果表明，综合护理组患者护理后较护理前的T、R、P、MAP、CVP降低幅度均显著高于常规护理组。综合护理组患者护理后较护理前的Pa O2、Pa O2/Fi O2升高幅度、血清AMY水平降低幅度均显著高于常规护理组。综合护理组患者护理后较护理前的SCr、BUN、AST、ALT、ALB、TBIL水平降低幅度均显著高于常规护理组。综合护理组患者的不良反应发生率、病死率均显著低于常规护理组，和上述研究结果一致。
综上所述，重症胰腺炎患者在ICU行CRRT治疗的临床效果好，综合护理较常规护理更能有效巩固其临床效果，值得推广。
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