摘 要： 本文通过古籍文献研究与临证医案相结合，依据《伤寒论 辨太阳病脉证并治》《名医别录》《医寄伏阴论》《古今名医方论》等古籍文献，探析炙甘草汤方治疗心悸之机理;通过分析临床医案，进一步阐释炙甘草汤具有益气养阴、通阳复脉之功效。对于快速性心律失常、缓慢性心律失常、心肌炎、心肌病等属于气阴两虚、心血不足型者，均可以炙甘草汤加减补虚泻实、调整阴阳，使脉律自复。
关键词： 炙甘草汤; 心律失常; 心悸; 临床应用; 经方;
心律失常是临床上最常见的一类心血管疾病，既可单独出现，也可伴随其他疾病出现。心律失常发病率高、复发率高、治疗费用高，西药治疗副作用较大。中医药在治疗心律失常方面有着丰富的经验，《伤寒论》中炙甘草汤具有益气养阴、通阳复脉之功，是一首治疗心律失常的经典方剂。本文旨在通过分析方药、文献、现代研究及临床应用等，以期对炙甘草汤治疗心律失常有进一步认识。
1、 传统医学对心律失常(心悸)的认识
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或者激动次序的异常[1]。中医学并无心律失常病名，根据心律失常发作时以心慌为主要临床表现，同时伴有胸闷、气短、乏力等症的特征，属于中医 心悸 等病证范畴。心悸是指病人自觉心中跳动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。临床一般呈发作性，每因情绪波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症[2]。《内经》虽无心悸之病名，但是对心悸的病因病机有基本的认识，如《素问 平人气象论》云: 乳之下其动应衣，宗气泄也。 指出宗气外泄是其致病原因。《素问 三部九侯论》曰: 形气相得者生，参伍不调者病，三部九候皆相失者死。 《素问 平人气象论》载: 脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。 描述的脉象相当于现代医学的心律失常，并且认识到心悸发作时脉律异常的程度与疾病的预后相关。至汉代《伤寒杂病论》始有 心下悸 心中悸 惊悸 等病名，依据条文记载及以方测证，其病因有虚劳、外邪、水饮、惊恐等致病因素，并记载了有关脉律不齐之结、代、促脉的区别。《丹溪心法》云 惊悸者血虚，惊悸有时 怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚;时作时止者，痰因火动 。指出心悸责之于血虚与痰浊。《景岳全书》曰: 怔忡之病 此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。 认为怔忡病因是由于阴虚所致。《医林改错》论述了瘀血内阻导致心悸怔忡，用血府逐瘀汤治疗心悸每多奏效[3]。由此可见，心悸既有虚证，又有实证，其虚证责之于气血阴阳之虚，实证责之于水饮、痰浊、瘀血等，病程日久则虚实夹杂。
2、 炙甘草汤方治疗心悸之机理
《伤寒论 辨太阳病脉证并治》第177条云: 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 首次记载炙甘草汤所治病证。方药组成:甘草四两(炙)，人参二两，生地黄一斤(酒洗)，桂枝三两(去皮)，阿胶二两，麦门冬半升(去心)，麻仁半升，生姜三两(切)，大枣三十枚(擘)。上九味，以清酒七升，水八升，先煎八味取三升，去渣，内胶烊消尽，温服一升，日三服。方中生地黄用量最大，有滋阴养血之功而为君药，《名医别录》谓其 补五脏内伤不足，通血脉，益气力 ;炙甘草补中焦脾胃，现代药理研究认为甘草具有免疫调节、抗心律失常等作用[4];人参、大枣益心气、健脾胃，资后天气血生化之源，止惊悸。《神农本草经》谓人参 主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年 ;现代药理研究认为大枣有抗氧化、抗缺氧、抗血脂等作用[5];阿胶、火麻仁、麦冬相伍，可滋阴生津、养血补血;桂枝、生姜辛温走散，温心阳、通血脉，使脉律自复，以大量滋阴药中配伍温阳药物之桂枝，体现了中医阴阳互根互用的学术思想。正如《医寄伏阴论》记载: 本方亦名复脉汤，为滋阴之祖方也。其巩固在地黄、麦冬、甘草、人参等一派甘寒纯静之品，而其妙全在姜桂白酒耳。盖天地之机，动则始化，静则始成。使诸药不得姜桂白酒动荡其间，不能通行内外，补营阴而益卫阳，则津液无以复生，枯槁无以复润，所谓阳以相阴，阴以含阳，阳生于阴，柔生于刚，刚柔相济，则营卫和谐。营卫和则气血化，气血化则津液生，津液生则百虚理，脉之危绝安有不复者呼? 桂枝与甘草配伍组成桂枝甘草汤，现代药理学研究发现，桂枝与甘草合用可以明显缩短大鼠心律失常持续时间，具有抗心律失常作用[6]。桂枝甘草汤中各药物组延长动作电位时程(APD)，降低细胞自律性，提示药物可治疗由于窦房结自律性高导致的窦房结性心动过速和异位性心律失常(包括室上性心动过速和室性心动过速)[7]。全方配伍严谨，共奏益气养阴、通阳复脉之功。阴阳相得，使阴血充足而血脉充盈，阳气充足而血脉自通，结代脉恢复通畅。用清酒煎药，可以增加温通之性，以行药力。柯琴《古今名医方论》云: 清酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄、麦冬得酒良。 高原等[8]研究发现，体外应用炙甘草汤浸膏粉溶液引起心室肌细胞APD50、APD90、APD50-90延长，V3减慢，各项指标的变化趋势均呈浓度依赖性，以上影响可能是抗心律失常作用的药理机制之一。炙甘草汤在临床应用比较广泛，多用于心、肺疾患。现代临床研究发现，炙甘草汤对某些快速性心律失常、缓慢性心律失常、心肌炎、心肌病等均有显着的疗效[9]。
3、 典型案例
案1:梁某，女，80岁，于2020年4月20日以发作性心慌5年余为主诉就诊。刻诊:神志清，精神一般，体型偏瘦，心慌，饮食欠佳，睡眠可，二便调。舌体偏小，舌质红、苔薄白，脉细数结代而无力。既往有艾滋病及阵发性房颤病史。心电图显示:房颤。中医诊断为心悸，辨证属气阴两虚、心血不足型。治宜益气养阴补血、通阳复脉定悸。方选炙甘草汤加减。处方:太子参25 g，麦冬12 g，生地黄12 g，桂枝12 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，制远志12 g，甘松6 g，黄连6 g，炒枣仁30 g，川芎15 g，炙甘草6 g，生姜6片，大枣12枚。5剂，每日1剂，水煎取汁400 m L，分早晚2次温服。
药尽二诊，心慌较前明显减轻，舌脉同上，自觉胃脘不适，上方去生地黄，加砂仁10 g，五味子9 g，丹参15 g，甘松加至9 g。5剂，煎服法同上。
药尽三诊，全身乏力明显改善，心慌消失，胃脘部位不适感消失，纳可，舌质淡红、苔薄黄，脉细而有力。处方:太子参20 g，麦冬12 g，五味子9 g，丹参20 g，桂枝9 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，制远志15 g，甘松12 g，黄连9 g，炒枣仁30 g，川芎15 g，砂仁10 g，炙甘草6 g，生姜6片，大枣12枚。5剂，煎服法同上。随后一直守上方随证加减，服用半月余，随访病情缓解，未再复发。
按语:本例患者根据临床表现属于中医心悸范畴，老年女性，久病痼疾，脾胃虚弱，运化无力，气血生化乏源。《灵枢 决气》云: 何谓血?岐伯曰:中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。 气血虚弱，气虚推动无力，血脉运行不畅，血不养心，出现心慌、乏力等。辨证属于气阴两虚、心血不足，用炙甘草汤化裁益气养阴补血、通阳复脉定悸。方中黄连清热泻心火，目前黄连广泛应用于治疗心血管疾病，特别是防治快速性心律失常，效果良好[10]。现代药理研究表明，黄连中多种活性成分具有抗心律失常作用[11];甘松理气，川芎活血化瘀，所谓 气血流通即是补 ;龙骨、牡蛎重镇止悸;炒枣仁酸以收敛，以防宗气外泄。诸药配伍，心气得补，心血得充，心阴得滋，心阳得温，心悸得止，脉律得复。
案2:丁某，女，71岁，于2020年3月12日以发作性心慌1月余为主诉就诊。刻诊:神志清，精神可，发作性心慌，活动后未见明显加重，乏力、气短较为明显，饮食、睡眠尚可，二便正常。舌质红、苔薄白，脉结代而无力。既往无特殊疾病史。心电图显示:窦性心律、室性早搏。诊断为心悸，辨证属气阴两虚、心血不足型。治宜补气养阴、活血通脉。予炙甘草汤加减。处方:炙甘草12 g，太子参25 g，黄芪25 g，桂枝12 g，麦冬15 g，生地黄15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，茯苓15 g，生姜6片，大枣12枚。5剂，每日1剂，水煎取汁400 m L，分早晚2次温服。
药尽二诊，心慌缓解，自觉怕冷，乏力气短明显减轻，舌质淡、苔白厚，脉象同上。处方:炙甘草15 g，太子参25 g，桂枝30 g，麦冬15 g，生地黄15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，茯苓30 g，炒白术30 g生姜6片，大枣12枚。5剂，煎服法同上。药尽诸症减轻，在上述方药基础上随证加减服用半月，随访心慌、气短、乏力等未再发作。
按语:本案为老年患者，以发作性心慌为主诉就诊，属中医 心悸 范畴。《素问 阴阳应象大论》曰: 年四十，而阴气自半也。 年老阴血亏虚，血不养心，故出现心悸;气虚则乏力、气短;气血虚弱，脉道不充，故脉结代。予炙甘草汤益气养阴、通脉定悸;龙骨、牡蛎重镇安神。二诊因患者畏寒，故加大桂枝用量以温通血脉兼温补阳气;舌苔变厚，加大茯苓用量以健脾除湿。现代医学对炙甘草汤治疗室性早搏有较多研究。安娜[12]进行炙甘草汤治疗室性早搏的临床观察，表明炙甘草汤可有效减少室性早搏发生频率。杜明远等[13]进行的相关Meta分析也证明了炙甘草汤治疗室性早搏的可靠疗效。孙建军[14]对81例冠心病合并室性心律失常进行临床观察，观察组在对照组基础上加用炙甘草汤治疗，结果观察组的室性期前收缩与短阵室速的发生率低于对照组(P<0.05)，且观察组的健康调查量表(SF-36)评分高于对照组(P<0.05)。有研究指出，患者由于禀赋不足，素体虚弱，邪热犯心，心阴耗损，或积劳虚损，忧思过度，耗伤气阴，血运无力，血脉瘀滞，是气阴两虚型冠心病心律失常的病因，病机为本虚标实，治疗当以益气养阴为主[15]。
4 、小结
炙甘草汤在治疗心悸方面，众多医家从现代医学实验研究及临床研究角度进行了大量报道，既揭示了理论依据，又提供了临床使用经验。笔者认为，凡病机属于气阴两虚、心血不足之心悸，均可予炙甘草汤加减治疗。运用本方时，应遵循 观其脉证，知犯何逆，随证治之 原则，勿犯 虚虚实实之戒 ，如此方能补虚泻实，调整阴阳，治病求本，使脉律自复。
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