摘 要： 我国城乡居民大病保险全面实施以来，取得明显成效，降低了城乡居民灾难性医疗支出，有效地缓解了因病致贫和因病返贫问题。然而，大病保险制度可持续发展的基本保证是必须建立合理筹资、稳健运行的筹资机制。本文采用政策分析方法，基于湖南武陵山片区大病保险实践，分析城乡居民大病保险筹资机制现状，发现存在筹资水平偏低、筹资渠道单一、筹资方式效率低、统筹层次不高等问题，并提出完善筹资机制的相应建议。
关键词： 武陵山片区; 居民大病保险; 筹资机制; 筹资效率;
一、引言
据世界卫生组织公报（2012），我国发生灾难性医疗支出的比率为13.0%，致贫率为7.5%，且农村高于城市。为降低城乡居民大病风险导致的灾难性医疗支出，我国已全面实施大病保险制度。截至2018年底，大病保险覆盖了城乡居民10.5亿人，有效缓解了因病致贫和因病返贫问题。2020年2月25日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出，要健全稳健、可持续的筹资运行机制，合理筹资、稳健运行的筹资机制是大病保险制度可持续发展的基本保证。目前，城乡居民大病保险筹资机制是否能够合理筹资、稳健运行？为此，本文基于湖南武陵山连片特困地区怀化市和湘西州大病保险的实践，探讨城乡居民大病保险筹资机制。
湖南武陵山连片特困地区作为国家扶贫攻坚的主战场之一，建立城乡居民大病保险制度，对于切实解决 因病致贫 、 因病返贫 的突出问题，实现精准扶贫，促进民族地区社会和谐和民族团结，具有重大的现实意义。因此，以湖南武陵山连片的怀化市和湘西自治州为例，分析城乡居民大病保险制度的筹资机制现状和问题，进而提出完善筹资机制的建议。
二、城乡居民大病保险筹资机制演进及现状
（一）国家层面的指导意见。
2012年，国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）（以下简称《指导意见》）中，给出了建立城乡居民大病保险筹资机制的指导性意见，内容涉及筹资标准、资金来源和统筹层次和范围。2015年7月，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）中进一步明确，要完善大病保险筹资机制，科学测算筹资标准、稳定资金来源、提高统筹层次。
（二）湖南省具体方案。
湖南省根据六部门和国务院的意见，于2013年启动大病保险试点，2015年出台了《湖南省城乡居民大病保险实施方案》，2018年、2019年对大病保险政策进行了进一步优化调整。
1、方案试点。
2013年，湖南省根据国家发展改革委等六部门的《指导意见》精神和要求，制定了《湖南省城乡居民大病保险试点实施方案》（以下简称《方案》），选择常德市、郴州市、湘西自治州和永州市进行试点。该《方案》中指出，按照六部门及国务院的意见，初步制定了相应的筹资机制。
2、全面推行。
2015年，湖南省人民政府办公厅颁布了《湖南省城乡居民大病保险实施方案》，在全省范围内全面推行大病保险。方案中明确了筹资机制的内容：（1）统筹层次。大病保险实行市州级统筹，统一政策、统一组织实施。（2）筹资标准。原则上为城乡居民基本医保基金筹资标准的5%左右；（3）筹资方式。由各市州依照筹资标准向下属县市区分配大病保险资金筹集任务，各县市区应将筹集的资金及时缴入市州财政设立的专项资金账户。
3、政策调整。
2018年湖南省出台了《关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（湘人社发[2018]67号文件），2019年又发布了《关于调整城乡居民大病保险政策的通知》（湘医保发[2019]22号）。两个通知里，都提高了大病保险当年的筹资标准，并规定了居民基本医保中，新增财政补助中的一半用于大病保险。明确了湖南省大病保险筹资标准，2018年调整为50元/人，2019年提高到65元/人左右，具体标准由各市州结合实际确定。
4、既有成效。
大病保险已覆盖湖南省5,800多万城乡居民。截至2018年6月，湖南省大病保险累计补偿超25亿元，惠及46.76万人（次），件均补偿金额达5,347.99元。2019年，大病保险报销比例总体达到55%以上，从而有效缓解了患者的高额医疗费用。
（三）怀化市、湘西州的实践
1、怀化市的实践。
2015年，怀化市启动农村大病保险，2016年10月10日全面实施城乡居民大病保险制度。筹资机制包括：（1）统筹层次上，实行市级统筹。（2）筹资标准执行湖南省的方案，即为当年居民基本医保筹资标准的5%左右。具体的，怀化市筹资标准暂定为20元/人。（3）筹资方式和湖南省方案一致。2018年筹资标准调整为50元/人；自2019年起，调整为65元/人。
2、湘西州的实践。
2013年进行大病保险试点，没有规定大病保险具体的筹资标准，所需资金根据大病保险补偿方案直接从城乡居民医保基金中提取。如果医保基金累计结余出现小于当年基金征收总额10%的情况时，那么大病补偿第二年就暂停实施。试点阶段实行县级统筹。2016年，湘西州全面实施大病保险政策，在全州范围内实行城乡统筹，筹资标准统一为每人24元（个人不需另行缴费）。2018年、2019年度，筹资标准按上述湖南省方案统一执行。
三、城乡居民大病保险筹资机制存在的不足
（一）筹资水平普遍偏低。
怀化市、湘西州大病保险的筹资基本按湖南省确定的标准执行。在2015～2017年，筹资标准采用约定比例方式，按照当年城乡居民基本医保筹资标准的5%缴纳，每年人均20元左右；2018年和2019年采用固定数额筹资标准，分别为每年50元/人和65元/人。国务院医改办曾于2012年前测算，如果每年从基本医保基金中人均提取40元，就可以确保大病保险实际报销比例达到50%以上。不过，怀化市和湘西州在2017年前均未达到这一筹资标准，因而难以缓解高额医疗费用，大病保障实际效果欠佳。
2018年、2019年两市、州人均筹资标准虽然有所提高，但随着大病保险政策的普及，居民就诊行为会发生改变，比如小病大治，看病会更多地流向更高等级医院就诊，医疗服务利用率会增加，因而医疗费用会不断上升。实际上次均住院费用每年都在不断提高。这些因素都会导致基本医保基金结余逐年减少。以湘西州为例，2017～2019年城乡居民医保基金累计结余分别为6.3681亿元、6.16亿元、5.79亿元，呈现逐年下降趋势。因此，大病保险基金仅依靠基本医保基金累计结余具有不可持续性。
（二）筹资渠道单一。
国务院办公厅《意见》中明确了大病保险基金来源： 从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金 。还列举了两种情况： 城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源 。湖南省及两市、州关于大病保险筹资渠道与基金来源政策基本与六部门的《指导意见》和国务院办公厅《意见》一致，是从居民基本医保基金中划拨。然而，这一政策存在不足：一是大病保险基金靠基本医保基金结余，缺乏保障，具有不可持续性。比如，湘西州2017～2019年的城乡居民医保基金累计结余已经呈逐年下降趋势。二是如果基本医保基金没有结余，单纯依靠提高城乡居民医保年度筹资水平，会导致居民筹资负担逐年上升，引起居民不满。以怀化市农村居民医保缴费为例，2017～2019年分别为每人每年150元、180元、220元，2018年、2019年保费增长速度分别为20%、22.22%。而2018～2019年农村居民可支配收入分别为9,811元、10,870元，同比增长11.1%、10.8%（未扣除价格因素）。可见，保费增长速度远超过农村居民人均可支配收入的增长速度。另外，2018年、2019年保费占农村居民可支配收入的比例为1.5%、2.02%，个人的筹资额占其可支配收入的比重也在上升。实际上，2019年怀化市农村居民人均消费支出10,140元，比2018年增长11.1%，消费增长速度也超过了2019年收入增长速度。因此，大病保险基金现有来源或筹资渠道自身存在局限。
（三）筹资方式效率低。
在《湖南省城乡居民大病保险实施方案》（2015）中提到筹资方式， 由财政、人力资源社会保障部门依照当年大病保险筹资标准向县市区下达大病保险资金上解任务，各县市区应将上解大病保险资金及时缴入市财政设立的大病保险资金账户 。通过调研发现，怀化市和湘西州的下属各县市，农村居民缴纳医保费的方式主要还是由村干部上门集中收缴，再统一上缴到乡镇居民医保办。另外，也有个人通过银行柜台或APP缴费、自己主动到乡镇居民医保办现场办理的缴纳方式。但目前，还是以人工上门收缴的筹资方式为主，这种相对落后的方式影响了基金筹集的效率，同时还产生了一定的筹资成本。有研究表明，每年的人均筹资成本约为3.4元。从总量上来看，这会影响到大病保险基金的筹集规模。
（四）统筹层次不高。
关于统筹层次，湖南省推行的大病保险政策，目前是在市、州级层次统筹，统一组织，采用统一的筹资标准和补偿政策。怀化市和湘西州执行这一方案，城乡居民大病保险基金在市、州范围内进行统筹，基金的共济作用得到有效发挥。不过，由于各地经济发展水平、疾病发生率等情况不同，导致医保基金结余水平不一。在市、州层次统筹，存在不足之处：一是不能充分发挥大数法则的作用。大数法则是计算保险费率的基础，只有承保大量风险单位，即参保的人数越多，大数法则才能显示其作用，保险互助功能才能越强，高额医疗费用风险才得以分散、分摊。二是大病保险基金使用效率不高。由于统筹层次低，不能在大范围内调剂大病保险基金结余余缺，基金共济作用得不到有效发挥。
四、完善城乡居民大病保险筹资机制的建议
（一）扩大大病保险覆盖面，逐步提高筹资标准。
居民大病保险应做到对城乡居民的全覆盖，应保尽保，尽可能地分散高额医疗费用风险。为保障大病保险制度可持续发展，针对目前筹资标准偏低的情况，可对每年大病保险基金的需求数量进行测算，根据各地财政收入、居民人均纯收入、物价消费指数、医疗费用增长等情况，建立动态的筹资增长机制，尤其要明确政府财政补助的责任，从而建立一个合理增长的、稳定可靠和有立法保障的筹资机制，逐步提高筹资水平。
（二）建立多元筹资渠道，强化政府责任。
为了保障大病保险基金来源的稳定可靠，可以采取社会化、多元化的办法拓宽筹资渠道：（1）适当提高个人筹资水平。可根据重大疾病发生率、高额医疗费用和居民人均可支配收入等因素建立大病保险精算模型，测算费率水平，适当提高城乡居民的缴费标准；（2）建立以财政补贴为主的筹资模式。尤其是对武陵山连片特困地区及其他特困地区，中央财政应适度倾斜；（3）社会渠道筹资。比如，发行福利彩票基金、接受各类社会慈善基金捐助。集体经济组织发展较好的地区，可以通过该组织适当筹集部分资金。
（三）实行省级统筹，提高基金保障能力。
各地大病保险实践中，大多是地、市级统筹，层次偏低，可将地、市级统筹提高到全省统筹，更好地发挥大数法则作用，从而在全省范围内统筹基金，化解地市级医保基金结余不足的风险，充分发挥保险互助共济作用，提高基金保障能力，并进一步加快推进大病保险基金全国统筹步伐。
（四）改进筹资方式，控制医疗费用不合理增长。
在缴费环节，尽可能降低人工成本，优化筹资方式。针对城镇居民，可委托银行收缴、手机（微信、支付宝）在线支付，或采用就医时获得的费用减免额抵缴保费等多种方式相结合。针对农村居民，还可由当地政府与农民签订协议，从涉农直补金中代扣保费。这些方式可提高筹资效率，降低筹资成本。
此外，改进医保支付方式，防范过度医疗行为，加强对医保基金的监管，严厉打击骗保，抑制违规医疗费用支出，从而降低高额医疗费用，为居民就医减轻负担，提高大病保险基金使用效率。
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