第十八章 记 录
一、选择题：
１、哪项不属医疗文件记录的意义：
A、沟通 B、评估病员 C、考核 D、准确
２、医疗文件记录的原则哪项不妥：
A、及时、准备 B、完整、简明 C、字迹清晰 D、调查研究
３、为使医疗文件记录的准确哪项错误：
A、病员的基本资料必须正确无误 B、记录的内容必须真实、明确
C、记录者必须是执行者 D、错误处用修正液更改
４、病员入院后多长时间内必须完成护理评估：
A、10h B、20h C、24h D、30h
５、哪项除外属于必须记录和报告的内容：
A、经解释后病员仍拒绝接受护理、治疗其原因
B、提供护理、治疗后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征
C、病员接受探视的情况 D、意外事件发生经过
６、日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写的表格有：
A、体温单 B、医嘱单 C、病区报告 D、病程记录
７、病区交班报告书写时，首先应写的内容是：
A、新入院病员情况 B、病区内重点护理病员情况 C、特殊治疗后病员情况
D、离开病区的病员情况
８、当医嘱内容不详时护士应：
A、拒绝执行 B、凭自己的经验执行 C、询问主治的医生后执行 D、询问护士长后执行
９、执行医嘱下列哪项正确：
A、一般情况下可执行口头医嘱 B、医嘱须隔日仔细核对一次
C、需下一班执行的，注明即可 D、医嘱须经医生签字后方为有效
10、关于医嘱种类的解释，下列哪项不对：
A、长期医嘱有效期在24h以上 B、临时备用医嘱在24h以内
C、长期医嘱医生注明停止时间后失效 D、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效
11、属于临时医嘱的一项：
A、青霉素80万u ,im, q6h B、庆大霉素8万u,im,bid C、阿托品0.5 mg,iH,st D、一级护理
12、属于长期备用医嘱的一项是：
A、度冷丁50mg,im,prn B、安痛定2ml,im,sos C、阿托品0.5mg,iH,st D、普食
13、正确执行医嘱下列哪项除外：
A、临时医嘱应在短时间内执行、一般只执行一次B长期医嘱执行后应在标记栏内用红钢笔划钩C、凡医嘱超过三页应重整，重整时应在原医嘱的最后一行下面划一红线，在红线下用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以下的有效医嘱按原时间顺序抄于线下
D、定期执行的长期医嘱转抄时应注明具体执行时间
14、下列哪项医嘱属长期备用医嘱：
A、低盐饮食 B、安眠酮0.2g，PO.SOS C、速尿5mg,im,st D、吗啡25mg,im,prm
15、书写病区报告时，对新入院病人哪项不需叙述：
A、主要症状 B、发病经过 C、入院后处理 D、家属的一般意见
16、处理停止医嘱时，治疗单、大小药卡注销后，在停止时间栏内：
A、划蓝钩标记 B、划红钩标记 C、用铅笔划钩 D、用红笔写“取消”二字
17、为分娩病员重整医嘱时，错误的一项是：
A、在最后一项医嘱下，用红笔划一横线 B、红线上有空格则从左到右顶格划一红斜线 C、重整者签上全名 D、将需继续执行的长期医嘱按原顺序抄录
18、护士将长期医嘱转抄至执行单上之后，用什么方法表示医嘱已执行：
A、通知医生此医嘱已执行 B、通知护士去执行医嘱 C、在医嘱本标记栏内划上红钩
D、在执行单上注明转抄者的姓名
19、住院病案不包括：
A、护理记录 B、检查报告单 C、病区报告 D、体温单
20、下列哪项不嘱于医嘱的内容：
A、隔离种类 B、护理级别 C、饮食种类 D、病人体位
21、关于住院病案的书写，下列哪项不妥：
A、可用红、蓝钢笔书写，但应根据要求进行选用 B、不可涂改，但可认真地剪贴修补
C、文字通畅，简明扼要 D、记录者应签全名
22、住院病案首页为：
A、医嘱单 B、入院记录单 C、体温单 D、入院通知书
23、出院病案首页为：
A、入院记录单 B、体温单 C、出院通知 D、出院小结
24、特别护理记录单适用于哪类病员：
A、即将出院的 B、危重病员 C、分娩后的 D、新入院的
25、出水量的记录应包括：
A、尿量 B、饮水量 C、输液量 D、鼻饲量
26、哪项除外是入水量：
A、引流量 B、输入液量 C、饮水 D、饮食
27、交班报告一般由谁书写：
A、护士长 B、值班护士 C、高年资护士 D、实习护士
28、医疗护理记录不包括：
A、记录及时，准确 B、描写生动、形象 C、书写真实、完整 D、医学术语确切、简明
29、医嘱一般：
A、每周核对1次 B、每小时核对1次 C、每天核对1次 D、每周核对3次
30、在体温单40—42℃之间填写哪项是错的：
A、患病时间 B、入院时间 C、手术时间 D、出院、死亡时间
31、医疗文件书写时不用铅笔是因为：
A、看不清 B、易被涂改 C、颜色不好看 D、不方便
32、哪项除外用红笔书写：
A、“重整医嘱” B、“转入医嘱” C、未用 D、执行医嘱后护士签名
33、哪项不是执行医嘱时的注意事项：
A、特殊情况下可执行口头医嘱
Ｂ、凡已写在医嘱本上的医嘱，不需执行，由医生在 该项医嘱上标记栏内用蓝笔写“取消：
C、需下一班执行的临时医嘱要交班 D、长期备用医嘱应用前应查看前次用药时间
34、关于病室报告的书写，错误的一项是：
A、全面了解病人情况，作好记录 B、早班用蓝钢笔写 C、中班和夜班用红钢笔写
D、新入院病员应用蓝笔注明“新“
35、书写护理记录单，哪种病员是没必要的：
A、低热的病员 B、病重、手术、特殊治疗的病员 C、需要严密观察的病员D需要记录出入量者
36、关于停止医嘱的处理，错误的一项是：
A、把相应的药卡上的有关项目注销 B、把相应的治疗单上的有关项目注销
C、把相应的注射卡上的有关项目注销 D、在医嘱单停止时间栏内，用蓝笔画钩标记
37、护理记录单的记录方法正确的是：
A、眉栏填写夜间用蓝笔 B、日间用红笔书写
C、夜间用蓝笔书写 D、总结24h出入量后记录于体温单上
38、下列哪项不属于手术后病员的交班内容：
A、何种麻醉下施何种手术 B、术后清醒时间 C、伤口及血压情况D、术前治疗状况
39、病案组成哪项除外：
A、护理病案 B、住院病案 C、门诊病案 D、检验报告单
40、书写交班报告要求哪项除外：
A、详细描述病情 B、书写内容要全面、真实 C、字迹要清晰，不得涂改
D、日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写
41、有关医嘱正确的论述哪项除外：
A、护士在执行中须检查核对 B、是护士完成治疗计划核查的依据
C、医嘱由护士撰写 D、医嘱单在填写，执行中必须严肃认真
42、整体护理表格的首页是：
A、病员问题项目表 B、标准护理计划表 C、入院病员护理评估表 D、标准教育表
二、名词解释：
1、 长期医嘱：
2、 临时医嘱：
3、 备用医嘱：
4、 长期备用医嘱：
四、 填空题：
1、 护理记录是护理人员对病人的----------------和---------------的原始文字记载，它是----------------工作的---------------部分之一。
2、 记录最主要的目的是便于---------------阅读----------------的需要，了解病员的------------全貌，达到彼此-----------------的目的。
3、 医疗文件记录的原则-----------、------------、----------、--------------、-------------、为书写各项护理记录应遵循的基本原则。
4、 记录内容必须--------------、--------------、以做为---------证明文件。
5、 记录内容应为----------------，尤其是对病员的主诉和行为应-----------，不应主观解释和偏见资料。
6、 记录者必须是-----------------。
7、 有书写错误时，应在--------------划-------------并在-------------签名。
8、 医嘱的种类分------------------、-----------------、---------------------。
9、 临时医嘱一般要在医嘱开出后-------------分钟内完成。
10、 长期医嘱有效期在----------------时间有效。
问答题：
1、 医疗文件记录的意义是什么？
2、 怎样才能保障记录？
3、 医嘱处理时应注意什么？
一、
1D 2D 3D 4C 5C 6C 7D 8C 9D 10B
11C 12A 13C 14D 15D 16B 17D 18C 19C 20D
21B 22C 23A 24B 25A 26A 27B 28B 29C 30A
31B 32D 33B 34D 35D 36D 37D 38D 39A 40A
41C 42C
二、名词解释：
1长期医嘱：有效时间在24小时以上至医嘱停止。
2临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立却执行（St），一般只执行一次。
3临时备用医嘱：为12小时内有效，病情需要时才执行，过期末执行则失效的医嘱。
4长期备用医嘱：（prn）：指有效时间在24小时以上，医生注明停止日期后方失效，病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间的医嘱。
5重整医嘱：凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时，或医嘱超过三页应重整。
三、填空题：
１病情观察 实施护理措施 临床护理 重要组成２医护人员 评估病员 治疗护理 沟通
３及时 准确 完整 简明扼要 字迹清晰 ４真实 明确 法律
５客观事实 据实描述 ６执行者 ７错误处 线删除 上面
８长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱
９ 10 １０ 24h以上
五、 问答题：
1、怎样才能保障记录：（一）及时：除非有指定时限，如入院护理评估要求于病人入院后24小时内完成执行任何治疗，护理后应及时记录，不得拖延或提早，更不能漏记（二）准确：1、病人的基本资料必须正确无误2、记录内容必须真实、明确3、记录内容应为客观事实，尤其对病人的主诉和行为应据实描述4、记录者必须是执行者5、记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间、而非事先排定的时间6、有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。（三）完整：1、眉栏、页码必须首先填写2、各项护理记录，应逐项填写，避免遗漏3、记录应连续、不留空白、以防添加4、下述情况必须记录并报告：（1）经解释和劝导后，病员仍然拒绝接受的治疗、护理、药物及其原因（2）提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征（3）合并症先兆（4）情绪特别不稳定（5）意外事件发生经过（6）病人外出的时间、地点及返院时间（四）简明扼要：书写护理记录时，应尽量简洁、流畅、重点突出、使用医学术语和公认的缩写、避免笼统、含糊不清或过多修辞（五）字迹清晰：字体必须端正、清楚、不能滥用简化字，除非有特殊要求，如白班、夜班执行临时医嘱均要求用红笔签执行时间，一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录，不能用铅笔。
3、医嘱处理时应注意什么：（1）医嘱必须经医师签名后才有效，除非抢救、手术过程中，一般不执行口头医嘱，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱，（2）对有疑问的医嘱应查询清楚后执行，（3）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱、不得贴盖，涂改、应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名，（4）医嘱应每一班小查对、每一周大查对一次并用红钢笔签查对时间和查对者姓名（5）凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。
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